RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
LOW BACK PAIN (LBP)
Pembimbing:
dr. Agustin Silfi, [Link]
Disusun oleh:
Cinta Kasih Anugerah 2017.04.2.0031
R. Dimas Bagus 2017.04.2.0139
Rasyidah Fikri Izzudinah 2017.04.2.0142
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2018
i
LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI
LOW BACK PAIN (LBP)
Responsi dengan judul “LOW BACK PAIN
(LBP)” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah
satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi di RSAL dr. Ramelan Surabaya.
Surabaya, November 2018
Mengesahkan,
Dokter Pembimbing
dr. Agustin Silfi, [Link]
i
LAPORAN STATUS REHABILITASI
MEDIK
Penyusun :
Cinta Kasih Anugerah
(2017.04.2.0031)
R. Dimas Bagus (2017.04.2.0139)
Rasyidah Fikri Izzudinah (2017.04.2.0142)
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Pegawai asuransi
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2018
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada punggung sebelah kiri bawah.
2. Keluhan Tambahan
-
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada punggung
sebelah kiri bawah. Nyeri dirasakan sejak 9 bulan yang lalu. Nyeri
terasa seperti ditusuk pada punggung kiri bawah. Sebelumnya pasien
mengangkat ember berat saat akan mencuci, kemudian pasien
merasakan nyeri tiba-tiba pada punggung kiri bawah. Pasien
merasakan nyeri pada saat duduk terlalu lama atau membungkukan
badan, nyeri lebih ringan pada saat berdiri. Pasien juga merasa nyeri
saat akan merubah posisi dari tidur ke duduk. Nyeri yang dirasakan
pasien tidak menjalar, tidak ada kesemutan pada kaki. Nyeri tidak
semakin parah saat batuk maupun bersin. Tidak ada kelemahan pada
kedua kaki. BAK dan BAB normal. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada
riwayat trauma.
Sebelumnya pasien pernah berobat di RS nganjuk namun hanya
diberikan obat anti nyeri selama 1 bulan dan tidak membaik, kemudian
pasien minta dirujuk ke RSAL Surabaya. Pasien mengikuti treatment
rehab medis selama 2 bulan namun masih belum juga membaik,
kemudian pasien mengikuti treatmen akupuntur 5 kali dan hasilnya
nyeri pasien terasa lebih ringan dari biasanya.
1
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
DM ( - ) HT ( + )
Stroke ( - ) Peny. jantung ( - )
Asthma ( - ) Peny. Vertigo ( - )
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Osteoarthritis ( - ) DM ( - )
HT ( - ) Stroke ( - )
Peny. jantung ( - ) Asthma ( - ) Peny. Vertigo ( - )
6. Riwayat Pengobatan:
Pregabalin
Anti nyeri (campuran di kapsul)
7. Riwayat Alergi ;
Makanan : -
Obat-obatan : -
8. Sosial Ekonomi :
BPJS
Pasien sehari-hari bekerja menjadi karyawan swasta pada usaha
asuransi. Beliau merupakan petugas lapangan, sejak nyeri
punggung pasien lebih banyak bekerja di dalam gedung
9. Psikologis :
Pasien mengetahui dan memahami penyakitnya, serta mengikuti
saran dokter untuk melakukan terapi/pengobatan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran/ GCS : Compos mentis / 456
Vital Sign
Tekanan darah : 150/100
Suhu : 36.7°C
Nadi : 94 x/menit, reguler, kuat-angkat
Respiratory rate : 18x/menit
Ambulasi : jalan independent
Dominasi tangan : kanan
Pola jalan: dbn
Postur: dbn
VAS Scale: 4
Status generalis :
Kepala/Leher : tidak ditemukan kelainan
Thorax: Cor : S1S2 tunggal reg, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo : Ves/ves, Wheezing (-), Rhonchi (-)
Abdomen: Bising usus normal, tidak ada nyeri tekan pada seluruh
regio abdomen.
Extremitas: Akral hangat kering merah. Tidak ada edema
Pemeriksaan Fisiatrik
Ekstremitas Atas
2
Gerakan Sendi Kekuatan Otot
Bagian Tubuh Luas gerak
Otot MMT
Gerakan sendi
kanan kiri
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Leher
Fleksi lateral penuh penuh Normal 5/5
Rotasi penuh penuh Normal 5/5
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Batang tubuh
Fleksi lateral penuh penuh Normal 5/5
Rotasi penuh penuh Normal 5/5
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Abduksi penuh penuh Normal 5/5
Adduksi penuh penuh Normal 5/5
Bahu
Rotasi
penuh penuh Normal 5/5
masuk
Rotasi
penuh penuh Normal 5/5
keluar
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Siku
Pronasi penuh penuh Normal 5/5
Supinasi penuh penuh Normal 5/5
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Pergelangan Deviasi
penuh penuh Normal 5/5
tangan ulnar
Deviasi
penuh penuh Normal 5/5
radiasi
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Jari-jari
tangan Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Ekstremitas Bawah
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Abduksi penuh penuh Normal 5/5
Panggul Adduksi penuh penuh Normal 5/5
Rotasi
penuh penuh Normal 5/5
masuk
Rotasi keluar penuh penuh Normal 5/5
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Lutut
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Pergelangan Fleksi penuh penuh Normal 5/5
kaki Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
3
Eversi penuh penuh Normal 5/5
Inversi penuh penuh Normal 5/5
Fleksi penuh penuh Normal 5/5
Jari-jari kaki
Ekstensi penuh penuh Normal 5/5
Status lokalis punggung bawah:
Inspection :
Deformity : scoliosis (-), kyphotic (-), hyperlordotic (-), pelvic obliquity
(-)
Redness or swelling: -
Gibbus: -
Cafe au liet spot: -
Palpation :
Warmth: -
Location of tender point: regio gluteus sinistra
Muscle spasme: (+) regio gluteus sinistra, regio paralumbal
Step off: -
Door bell: -
Knock pain: -
Special Test
Strech sciatic nerve
SLR: -/-
Braggard: -/-
Sicard : -/-
Stretch Femoral nerve : Ely’s test: tidak dilakukan
Increase intrathecal pressure :
Valsava: -
Millgram: tidak dilakukan
Rock sacroiliac joint
Patrick/FABERE: -/-
Gaenslen: tidak dilakukan
Pelvic rock: tidak dilakukan
Hip joint
Patrick or FABERE: -/-
Contra Patrick: -/-
Thomas (hip contracture): tidak dilakukan
Piriformis test: -/-
Trendelenberg test: -/-
Iliotibial band contracture : ober: tidak dilakukan
Neurosegmental innervation : beevor’s sign: -/-
Leg length
TLL : 84 cm / 84 cm
ALL : 86 cm / 86 cm
Pemeriksaan Neurologis
Nervus cranialis
N. I : Tidak dilakukan
N. II : dbn
4
N. III, IV, VI : dbn
N. V : motorik: dbn, sensorik: dbn
N. VII : dbn
N. VIII : Tidak dilakukan
N. IX dan X : dbn
N. XII : dbn
Refleks Fisiologis
BPR : +2 / +2
TPR : +2 / +2
KPR : +2 / +2
APR : +2 / +2
Refleks Patologis
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Sistem Motorik
+5 +5
+5 +5
Sistem Sensorik
Dermatome L2 – L5 : normal
Dermatome S1 : parestesia -/+
IV. DIAGNOSA
Diagnosis kerja :
Low Back Pain e.c muscle spasm
Daftar Masalah :
Medis : Low Back Pain
Bedah :-
Rehabilitasi Medis:
R1 (ambulasi) : pasien merasa nyeri dari posisi tidur ke duduk
R2 (ADL) :-
R3 (komunikasi) :-
R4 (psikologis) :-
R5 (social ekonomi) :-
R6 (vokasional) :-
R7 (lain-lain) : nyeri punggung bawah saat duduk lama
V. PLANNING
Medis:
PDx : Foto Xray Lumbar AP/Lateral, MRI Lumbar
PTx : anti nyeri dan vitamin saraf
PMx : -
PEx : Kontrol Dokter Spesialis Penyakit Saraf dan Dokter Spesialis
IKFR (Rehabilitasi Medik)
5
Bedah : -
RehabilitasiMedik :
R1: PDx : -
PTx : -
PMx : -
PEx : anti nyeri 3x1
R2: PDx :-
PTx :-
PMx :-
PEx :-
R3: PDx :-
PTx :-
PMx :-
PEx :-
R4: PDx :-
PTx :-
PMx :-
PEx :-
R5: PDx :-
PTx :-
PMx :-
PEx :-
R6: PDx :-
PTx :-
PMx :-
PEx :-
R7: PDx : nyeri punggung bawah saat duduk lama, spasme region
gluteus sinistra
PTx : Fisioterapi: Modalitas (SWD/MWD), Terapi latihan:
William Flexion Exercise (single knee to chest, pelvic tilt,
partial sit up), back extension exercise, resensitisasi
sensoris.
PMx : -
PEx : disarankan tidak membawa beban berat, disarankan
tidak melakukan aktivitas berat.
Home Exercise Program (HEP)
Low Back Pain
a. Standing hamstring stretch
b. Quadruped arm/leg raise
c. Gluteal stretch
d. Cat and camel
e. Pelvic tilt
f. Partial curl
g. Extension exercise
h. Side plank
6
7
Resume
Dilaporkan perempuan 45 tahun datang ke Poli Rehabilitasi Medik RSAL dr.
Ramelan Surabaya dengan keluhan utama nyeri pada punggung sebelah kiri bawah
sejak 9 bulan yang lalu. Nyeri punggung bawah terasa seperti ditusuk-tusuk di
bagian punggung kiri bawah. Nyeri yang dirasakan pasien tidak menjalar. Pasien
merasakan nyeri pada saat duduk terlalu lama atau membungkukan badan, juga
terasa nyeri saat akan merubah posisi dari tidur ke duduk. Nyeri lebih ringan pada
saat berdiri. Pasien pernah berobat di RS nganjuk namun hanya diberikan obat anti
nyeri selama 1 bulan dan tidak membaik. Pasien mengikuti treatment rehab medis
selama 2 bulan namun masih belum juga membaik, kemudian pasien mengikuti
treatmen akupuntur 5 kali dan hasilnya nyeri pasien terasa lebih ringan dari
biasanya.