SURAT REKOMENDASI RKK
Nomor : ......./......./......./....../20...
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Penunjang / Tenaga Kesehatan lain
Di tempat,
Dengan hormat,
Mengenai permohonan Sdr/i
Nama :
Profesi :
Yang melamar/telah bekerja (*) menjadi staf medis Rumah Sakit PMI Bogor. Setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etisn dan kelengkapan berkas – berkas permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan (*) rincian kewenangan klinis profesi Rdaiografer dengan
alasan :
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinik sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis terlampir.
.....................................................
Ketua Sub Komite Kredensial
..........................................
Anggota :
1. ..................................................
2. .................................................
Keterangan:
*Coret yang dianggap tidak perlu