Foto berwarna
Terbaru
(4 x 6)
Pakaian
FORMULIR REKONSILIASI DATA PDH/PSL
PROVINSI MALUKU
PERHATIAN :
1. Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan lengkap, benar dan jelas.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada Petugas yang menangani administrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara dengan meminta bukti serah terima.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PNS :
1. NIP :
19801005 201111 2 001
2. Nama Lengkap :
Aminah Rado
3. Gelar :
Sarjana Pendidikan ([Link])
4. Tempat/[Link] :
Maluku Tenggara, 05 Oktober 1980
5. Jenis kelamin :
1. Pria 2 Wanita
6. Agama :
① Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Status Kepegawaian :
1 CPNS ② PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
8. Kedudukan Pegawai :
① Aktif 2 CLTN 3 Tugas Belajar 4 Pejabat 5 Kepala Desa
9. Status Perkawinan :
1. Belum kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda
10. Alamat tempat tinggal :
Tanah Putih
RT: 002 RW: 004 Kode Pos :
Desa/Kel*) : Lodar El Kecamatan : Pulau Dullah Selatan
Kab/Kota/*): Tual Provinsi : Maluku
11. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB ④O
12. Nomor KARPEG : Q 195777 [Link] : 0000210120489 [Link] : [Link]-941.000
13. Nomor TASPEN : 801005111120010 [Link]/KARSU: - No HP : 081 380 708 275
14. Alamat Email :
15. Asal Pengangkatan CPNS : ①. Umum 2. Ikatan Dinas [Link] Sumpah Janji 1. Sudah 2. Belum
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :
1. Nota Persetujuan BKN : Tgl. 25/10/2011
2. Pejabat yang menetapkan : Walikota Tual
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 813.3/SK/ 353/2011 Tgl. 31/10/2011
4. Pangkat/[Link] Awal : Penata Muda / III/a TMT CPNS. 01/11/2011
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS :
1. Pejabat yang menetapkan : Walikota Tual
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.13/SK/348/2012 Tgl. 01/12/2012
3. Pangkat/[Link] Awal : Penata Muda / III/a TMT PNS. 01/12/2012
4. Sumpah/Janji PNS : ① Sudah 2 Belum
D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR :
1. Pejabat yang menetapkan : a.n Gubernur Maluku Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 800.3/2187/2017 Jumlah Gaji : 2.810.200 Tgl. 24 Agustus 2017
3. TMT Kenaikan Gaji Berkala : 01/November/2017 Masa Kerja [Link] Gaji : 06 Tahun 0 Bulan
E. JABATAN SAAT INI :
1. Pejabat yang menetapkan : Walikota Tual
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 823.3/3190 Tgl. 15/12/2014
3. Jenis Jabatan : 1 [Link] ② [Link] Tertentu (JFT) 3. [Link] Umum
(JFU)Nama Jabatan / Tugas : Guru Pertama Eselon/AK : 160.02
4. Nama Unit Kerja : SMA Negeri 1 Tayando Tam
5. TMT Jabatan : 01/10/2014 [Link] Pelantikan Tgl / /
F. RIWAYAT KEPANGKATAN :
Masa Kerja
Nama Surat Keputusan
TMT Golongan Ruang
No. Pangkat &
Pangkat Pejabat yang
[Link] Tahun Bulan Nomor SK Pangkat Tgl.
menetapkan
1 Penata Muda
01/11/ 2011 00 00 Walikota Tual 813.3/SK/353/2011 31/10/ 2011
/ III/a
Penata Muda
2
Tingkat I / 01/10/2014 02 11 Walikota Tual 823.3/3190/M 01/12/2014
III/b
Catatan : Isi Riwayat Pangkat sejak CPNS s/d Pangkat Terakhir
G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL :
Surat Keputusan
Nama Nama Jabatan
No. Eselon TMT Pejabat yang
Unit Kerja Struktural Nomor Tgl.
Menetapkan
Catatan : Isi Riwayat Jabatan Struktural yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
H. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU :
Surat Keputusan
Nama Unit Nama Jabatan
No. A.K TMT Pejabat yang
Kerja Fungsional Nomor Tgl.
Menetapkan
01/12/ 821.24/PK/160/ 01/12/
1 SMA Negeri 1 Tayando Tam Guru Pertama 113,05 Walikota Tual
2012 2012/JF 2012
01/10/ 823.3/3190/M 01/12/
2 SMA Negeri 1 Tayando Tam Guru Pertama 160,02 Walikota Tual
2014 2014
Catatan : Isi riwayat Jabatan Fungsional Tertentu yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
I. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN :
Nama Tanda Jasa / Surat Keputusan
No. Tahun Perolehan Asal Perolehan
Penghargaan Nomor Tanggal
J. PENUGASAN KELUAR NEGERI :
Surat Keputusan Lama Penugasan
Jenis
No. Negara Tujuan Pejabat yang Tgl. Tgl.
Penugasan Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai
K. PENGUASAAN BAHASA :
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No.
Nama Bahasa Kemampuan Bicara Nama Bahasa Kemampuan Bicara
1 Aktif 1 Aktif
1.
2 Pasif 2 Pasif
L. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL UMUM :
Fakultas / STTB
Tk. Nama Nama Sekolah / Nama Kepsek / Tempat
Jurusan /
Pend Pendidikan PTS / PTN Rektor Sekolah Nomor Tgl.
Prog. Studi
Pendidikan SD Inpres Maar Maluku
SD Umum 1992
Dasar Faa Tenggara
Pendidikan Maluku 17 OA ob 17 Juni
SLTP Umum SMP Negeri Elat
Menengah Tenggara 0087752 1995
Pendidikan
PKBM Sultan Drs H 02PC150253 17 Juli
SMA Menengah Atas IPS Bekasi
Hasanudin Muhyiddin,MM,MBA - 2006
(Paket C )
Fakultas KIP /
Jurusan Pend
Universitas
S.1 Perguruan Bhs & Seni [Link],M. 010010215 2 Nov
Muhammadiyah Jakarta
Tinggi Prog. Studi Pd 021 2010
[Link]
Pend. Bhs &
Sastra Indo
[Link] DIKLAT STRUKTURAL :
Lama Diklat STTPP
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Struktural Diklat Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
Catatan : Lampiran STTP Struktural Terakhir
N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL :
Lama Diklat STTPP
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Fungsional Diklat Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
Catatan : Lampiran STTP Fungsional Terakhir
O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS :
Lama Diklat STTPP
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Teknis Diklat Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
P. RIWAYAT PENATARAN :
Lama Diklat STTPP
Tempat
Nama Penataran Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Penataran Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
Q. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM :
Kedudukan Lama Seminar STTPP
Nama Seminar /
sebagai
Lokakarya / Tempat Penyelenggara (Peserta /
Tgl. Tgl.
Simposium
Jam Nomor Tgl.
Pembicara) Mulai Selesai
R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI :
Lama Diklat STTPP
Tempat
Nama Kursus Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Kursus Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
S. DATA ORANG TUA :
1. Nama Ayah : H. Abdulah Rado (Alm)
2. Tempat / Tgl. Lahir : 30 Oktober 1940
1. Nama Ibu : Hj Ainia Rengil
2. Tempat / Tgl. Lahir : Maluku Tenggara, 12 Desember 1950
T. DATA ISTERI / SUAMI *)
[Link]
Nama Isteri / Tempat Tgl. Tanggal Nomor Status Pendidikan Status Kawin
Pekerjaan (jika telah
Suami *) Lahir Kawin Akta Nikah Tunjangan Umum (Cerai/Tidak)
cerai)
Maluku
Abdul Tenggara, 07 102/29/V/
Tidak SMA - Cerai Mati
Mutalib Rado 10/07/196 /05/1997 1997
5
U. DATA ANAK
Tempat Tgl. Pendidikan Status Anak
Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan (Kandung/ Ket
Lahir Umum Angkat/Tiri)
Rugaya Utami Ambon,
Perempuan SMA Mahasiswi Anak Kandung
Rado 05/09/1997
Muhamad Rizki Tual,
Laki - Laki SMA Mahasiswa Anak kandung
Rado 15/09/1999
Taufik Abdulah Jakarta,
Laki - Laki SMP Pelajar Anak kandung
Rado 15/07/2001
Jakarta,
Aisyah Amini Rado Perempuan Anak Kandung
18/09/2011
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Mengetahui,
Atasan Langsung Tual, 18 Maret 2019
KEPALA SEKOLAH
SMA NEGERI TAYANDO TAM Di isi oleh,
ABDUL W.W. RENHORAN, [Link] AMINAH RADO, [Link]
NIP. 19691023 199802 1 005 NIP. 19801005 201111 2 001