Lampiran VI (2 dan 4 )

Keputusan Menteri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

1. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

an. Walikota Bengkulu

Plt. Sekretaris Daerah

Drs H. FACHRUDDIN SIREGAR, MM

NIP. 19580918 198102 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 2014 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

an. Walikota Bengkulu a.n Kuasa Penguna Anggaran

Plt. Sekretaris Daerah Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

Drs H. FACHRUDDIN SIREGAR, MM SRI BUDI LESTARI, SE

NIP. 19580918 198102 1 002 NIP. 19581013 199102 2 002

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN IV (2 dan 4)
Keputusan Menteri keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 45/PMK.05/2007
Tanggal : 25 April 2007

Lembar Ke :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Direktur RSUD Kota Bengkulu

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Deka Saputra / NIP 19850823 201001 1 007

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.I / II.d

menurut PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b. Staf Laboratorium RSUD Kota Bengkulu

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas Sosialisasi TB MDR Kota Bengkulu Tahun 2014

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat RSUD Kota Bengkulu

b. Tempat tujuan Hotel Samudera Dwinka

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 10 Desember 2014

c. Tanggal harus kembali/tiba di 10 Desember 2014

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b. APBD Dinkes Kota Bengkulu

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 8 Desember 2014

Direktur RSUD
KOTA BENGKULU

dr LISTA CERLYVIERA MM
NIP. 19690704 199903 2 003
 RAMING / RINCIAN BIMBINGAN TEKNIS IMPLEMENTASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

BELANJA BIMBINGAN TEKNIS RUTIN ( BIMBINGAN TEKNIS SISTEM DAN PROSEDUR PENATAUSAHAAN

DAN AKUNTANSI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN SKPD

BERDASARKAN PERMENDAGRI NO. 59 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

NO U R A I A N JUMLAH

1 Biaya Pesawat Udara :

- Bengkulu - Jakarta 1 org X Rp 500,000 Rp 500,000

- Jakarta - Bengkulu 1 org X Rp 500,000 Rp 500,000

2 Biaya Transpot Lokal 1 org/trip X Rp 400,000 Rp 400,000

3 Uang Harian 4 Hari X 1 org X Rp 450,000 Rp 1,800,000

J U M L A H Rp 3,200,000

Bengkulu, 7 Agustus 2009

Setuju Dibayar Lunas Bayar
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

dr. H. SUPARDI, MM SYAFRIYADI, SE MIRZAN TAHNI RUDI, SKM

NIP. 140160951 NIP. 19740409 199803 1 003 NIP. 19760616 20012 1 005
 RAMING / RINCIAN BIMBINGAN TEKNIS IMPLEMENTASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

BELANJA BIMBINGAN TEKNIS RUTIN ( BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN RKA DAN DPA SKPD

DALAM PELAKSANAAN PERMENDAGRI NO. 59 TAHUN 2007

SESUAI STANDAR AKUNTANSI PEMERINTAHAN

NO U R A I A N JUMLAH

1 Biaya Pesawat Udara :

- Bengkulu - Jakarta 1 org X Rp 500,000 Rp 500,000

- Jakarta - Bengkulu 1 org X Rp 500,000 Rp 500,000

2 Biaya Transpot Lokal 1 org/trip X Rp 400,000 Rp 400,000

3 Uang Harian 4 Hari X 1 org X Rp 450,000 Rp 1,800,000

J U M L A H Rp 3,200,000

Bengkulu, 7 Agustus 2009

Setuju Dibayar Lunas Bayar
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

dr. H. SUPARDI, MM SYAFRIYADI, SE EDI PRANOWO, SE

NIP. 140160951 NIP. 19740409 199803 1 003 NIP. 19670520 198803 1 004
 RAMING / RINCIAN BIAYA RAPAT KONSULTASI TEKNIS DAK
SUBBIDANG KESEHATAN DASAR DAN SUBBBIDANG KESEHATAN RUJUKAN
TAHUN ANGGARAN 2013
DI HOTEL ROYAL SAFARI GARDEN JL. RAYA PUNCAK NO. 601 CISARUA - BOGOR
TANGGAL 30 MARET SAMPAI DENGAN 02 APRIL 2012

NO U R A I A N JUMLAH

1 Biaya Pesawat Udara :

- Bengkulu - Jakarta 1 org X Rp 400,000 Rp 400,000

- Jakarta - Bengkulu 1 org X Rp 400,000 Rp 400,000

2 Biaya Transpot Lokal 1 org/trip X Rp 60,000 Rp 60,000

3 Uang Harian 3 Hari X 1 org X Rp 415,000 Rp 1,245,000

4 Kontribusi Rakontek DAK 1 org X Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

J U M L A H Rp 3,905,000

Bengkulu, 29 Maret 2012

Setuju Dibayar Lunas Bayar
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN SYAFRIYADI, SE EDI PRANOWO, SE

NIP. 19560504 198911 1 001 NIP. 19740409 199803 1 003 NIP. 19670520 198803 1 004
 RAMING / RINCIAN BIAYA RAPAT KONSULTASI TEKNIS DAK
SUBBIDANG KESEHATAN DASAR DAN SUBBBIDANG KESEHATAN RUJUKAN
TAHUN ANGGARAN 2013
DI HOTEL ROYAL SAFARI GARDEN CISARUA - BOGOR
TANGGAL 30 MARET SAMPAI DENGAN 02 APRIL 2012

NO U R A I A N JUMLAH

1 Biaya Pesawat Udara :

- Bengkulu - Jakarta 1 org X Rp 400,000 Rp 400,000

- Jakarta - Bengkulu 1 org X Rp 400,000 Rp 400,000

2 Biaya Transpot Lokal ( Taxi ) 1 org/trip X Rp 60,000 Rp 60,000

3 Uang Harian 4 Hari X 1 org X Rp 425,000 Rp 1,700,000

4 Kontribusi Peserta Rakontek DAK 1 org X Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

J U M L A H Rp 4,360,000

Bengkulu, 29 Maret 2012

Setuju Dibayar Lunas Bayar
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN SYAFRIYADI, SE EDI PRANOWO, SE

NIP. 19560504 198911 1 001 NIP. 19740409 199803 1 003 NIP. 19670520 198803 1 004
695,000 6,255,000

1,000,000

300,000
3,500,000
4,800,000

1,455,000
 6,950,000

13,900,000
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Pejabat Yang Memberi Perintah

dr. LISTA CERLYVIERA. MM

NIP. 19690704 199903 2 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

…………………………….. ………………………………………….
NIP. ……………………………... NIP : ………………………………...

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat keudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

dr. LISTA CERLYVIERA. MM dr. LISTA CERLYVIERA. MM

NIP. 19690704 199903 2 003 NIP. 19690704 199903 2 003

VI. Keterangan lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 Lampiran VI (1 dan 4 )
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SEKRETARIAT JENDERAL
JL. HR. RASUNA SAID BLOK X-5 KAV. 4-9
JAKARTA 12950

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

2 Nama Pegawai yang diberi perintah EDI PRANOWO, SE

3 a. Pangkat dan Golong Ruangan Gaji a. Penata ( III/c )

menurut PP Nomor 11 tahun 2003
b. Jabatan b. Staf Sub Bagian Perencanaan dan Penganggaran
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut aturan perjalanan dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Rapat Koordinasi dan Konsultasi Teklnis (Rakontek) DAK di Jakarta

5 Alat angkut yang dipergunakan Pesawat Udara

6 a. Tempat Berangkat Bengkulu

b. Tempat Tujuan Marlynn Park Hotel Jl. K. H. Hasyim Ashari 29-31 Jakarta

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Juni 2013

c. Tanggal harus kembali c. 15 Juni 2013

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. DIPA Satker Biro Perencanaan dan Anggaran Tahun 2013

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : BENGKULU
Pada Tanggal : 11 Juni 2013

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bengkulu
Sekretaris,

Drs. ASKAN SUHADI, M. Kes

NIP. 19620803 198512 1 002
 Lampiran VI (2 dan 4 )
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

1. Berangkat dari : Bengkulu

(tempat kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada tanggal : 13 Juni 2013
Pejabat yang memberi perintah
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Sekretaris,

Drs. ASKAN SUHADI, M. Kes

NIP. 19620803 198512 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 15 Juni 2013 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Sekretaris, Sekretaris,

Drs. ASKAN SUHADI, M. Kes Drs. ASKAN SUHADI, M. Kes

NIP. 19620803 198512 1 002 NIP. 19620802 198512 1 002

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Keputusan Menteri Keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap

DEPARTEMEN/LEMBAGA : KESEHATAN
PUSAT KAJIAN PEMBANGUNAN KESEHATAN Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah a.n. K.P.A. Pejabat Pembuat Komitmen Pusat Kajian Pembangunan Kesehatan

2 Nama Pegawai yang diperintahkan drg. MIXON SYAHBUDDIN / NIP. 19560504 1988911 1 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina Tingkat I (IV/b)

menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b. Sekretraris pada Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

c. Tingkat menurut peraturan c.

Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas Semi Lokakarya Penguatan Kapasitas Kajian Perencanaan Pembangunan
Kesehatan Pusat dan Daerah di Yogyakarta

5 Alat angkut yang dipergunakan Pesawat Udara

6 a. Tempat berangkat Bengkulu

b. Tempat tujuan Yogyakarta

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali/tiba di

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. DIPA Pusat Kajian Pembangunan Kesehatan

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Pada tanggal :

A.n. K.P.A. Pejabat Pembuat Komitmen

Pusat Kajian Pembangunan Kesehatan

RJ. Sukowidodo, SKM, MPH

NIP. 195506031978101001
 Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil
dan Pegawai Tidak tetap

1. Berangkat dari :Bengkulu

(tempat kedudukan)
Ke : Yogyakarta
Pada tanggal : 26 Mei 2009

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

dr. [Link], MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 140160951.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Bengkulu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah A.n. K.P.A. Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Dinas Kesehatan Pusat Kajian Pembangunan Kesehatan
Kota Bengkulu

dr. [Link], MM RJ. Sukowidodo, SKM, MPH

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 195506031978101001
NIP. 140 160 951

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 Lampiran IV (2 dari 4)
Peraturan Menteri Keuangan RI tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Nomor : 45/PMK.05/2007
Tanggal : 25 April 2007

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan EDI PRANOWO, SE / 19670520 198803 1 004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata ( III/c )

menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sub Bagian Perencanaan dan Penganggaran pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) DAK ta. 2013

5 Alat angkut yang dipergunakan Pesawat Udara

6 a. Tempat berangkat Bengkulu

b. Tempat tujuan Hotel Grand Royal Panghepar Bandung Jawa Barat

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat 03 Desember 2012

c. Tanggal harus kembali/tiba di 06 Desember 2012

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 01 Desember 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

 drg. H. MIXON SYAHBUDDIN
NIP. 19560504 198911 1 001

Lampiran IV (2 dari 4)
Peraturan Menteri Keuangan RI tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap.
Nomor : 45/PMK.05/2007
Tanggal : 25 April 2007

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Bengkulu

Tempat/Kedudukan)
Ke : Bandung
Pada tanggal : 03 Desember 2012

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN

NIP. 19560504 198911 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

V. Tiba Kembali : Bengkulu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
 Tempat Kedudukan tanggal : 07 Juni 2012 diatas benar-benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN …………………………………

NIP. 19560504 198911 1 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan (angka 8. Lampiran Surat
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 N0. B. 296/MK/I/4/1974).

Lampiran IV (2 dari 4)
Peraturan Menteri Keuangan RI tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Nomor : 45/PMK.05/2007
Tanggal : 25 April 2007

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan drg. H. EDRIWAN MANSYUR, MM

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I ( III/b )

menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Publik dan Komunitas pada Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Konsolidasi Perencanaan Monev DAK Bidang Kesehatan Dasar
dan Kesehatan Rujukan

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat Bengkulu

b. Tempat tujuan Hotel Santika Jl. Raya Jati No. 45 Kota Bengkulu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat 06 Juni 2012

c. Tanggal harus kembali/tiba di 07 Juni 2012

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 05 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN

NIP. 19560504 198911 1 001

Berangkat dari : Bengkulu

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 Juni 2012
Ke : Jakarta

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN

NIP. 19560504 198911 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP NIP

IV. Tiba Kembali : Bengkulu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan tanggal : 07 Juni 2012 diatas benar-benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen
Kota Bengkulu Program Pembinaan Upaya Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (04-DK)

drg. H. MIXON SYAHBUDDIN NELLY ALESA, Amd. Kep., S. IP

NIP. 19560504 198911 1 001 NIP. 19751222 1999803 2 002
 V. Keterangan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan (Lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 1974 No. 7/KMK.02/2003).
,
 Dana Tambahan AAN & Fuji
Hotel 3 mlm x Rp 310,000 = Rp 930,000
Dana Kontribusi 2 or x Rp 660,000 = Rp 1,320,000
Dana DLL 2 or x Rp 250,000 = Rp 500,000
Jumlah = Rp 2,750,000
/ org = Rp 1,375,000
 Hasil Penilaian Lomba Pangan Non Beras ( Umbi-umbian )

No. Bahan Rasa Penampilan Gizi

1 95 90 90 90 95 95 100 655 Inst Gizi Juara I

2 80 75 75 75 80 70 70 525 Poli Anak
3 85 80 80 75 80 80 70 550 Poli Bedah
4 90 80 80 70 80 75 60 535 Poli Syaraf
5 90 80 90 85 90 85 70 590 Poli Umum Juara III
6 90 80 90 80 85 80 100 605 OK Juara II
7 75 80 80 80 75 80 60 530 Perlengkapan
8 70 80 70 80 70 80 60 510 IGD
9 80 80 80 80 90 75 60 545 Yan Med
10 85 80 85 80 90 85 60 565 Loket
11 70 70 70 75 70 80 60 495 SPI
12 70 70 75 75 70 80 60 500 Kepegawaian
13 80 70 85 70 80 70 60 515 Kebidanan
14 80 80 85 80 75 75 60 535 MR
15 85 80 85 75 90 85 60 560 Keperawatan
16 85 80 85 80 85 80 60 555 Penunjang Medik
17 85 80 80 75 80 75 60 535 ICU