PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KomplekPerkantoranPemdaJalan Tuanku Tambusai Pasir Pengaraian Telp/Fax.(0762) 91750
Kode Pos. 28557. [Link]-mail. [Link]

KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)
PEKERJAAN :

PENINGKATAN JALAN BOTER – SIMPANG KUMU

TAHUN ANGGARAN 2019

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN : PENINGKATAN JALAN BOTER – SIMPANG KUMU

1. LATAR BELAKANG

Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu dalam hal ini, Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang bermaksud untuk melaksanakan pekerjaan Peningkatan Jalan
Boter – Simpang Kumu di Kabupaten Rokan Hulu, dalam upaya untuk menjaga agar
jaringan jalan tetap dalam keadaan/kondisi yang baik, dan mengusahakan agar jalan
yang tersebut tidak bertambah rusak agar dapat menunjang perkembangan
perekonomian, dan menyediakan prasarana bila terjadi adanya perubahan pola
pengangkutan dimasa yang akan datang.

Jalan adalah prasarana transportasi darat yang meliputi segala bagian jalan
termasuk bangunan pelengkap dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi lalu
lintas, yang berada pada permukaan tanah, di atas permukaan tanah, di bawah
permukaan tanah dan/atau air, serta diatas permukaan air kecuali jalan kereta api,
jalan lori dan jalan kabel (UU 38/2004 tentang jalan) dan Jalan merupakan ruas jalan
penghubung untuk membangkitkan pertumbuhan ekonomi, kesejahteraan dan
keamanan. Ruas jalan umumnya bersifat antar kota yaitu menghubungkan Kota
Kabupaten dengan pusat-pusat administrasi pemerintahan seperti Kota Kecamatan
dan pusat-pusat kegiatan ekonomi seperti pasar utama; ini akan meliputi jalan
kolektor yang menghubungkan kota ‘orde’ kedua dan ketiga.

Peran sistem jaringan jalan sebagai bagian dari prasarana transportasi mempunyai
peran penting dalam eksosbud polhankam dan lingkungan hidup serta wajib
dipergunakan untuk sebesar – besar kemakmuran rakyat, sebagai prasarana
distribusi barang dan jasa merupakan urat nadi kehidupan masyarakat, bangsa dan
Negara, sebagai satu kesatuan system jaringan jalan mengikat seluruh wilayah
Republik Indonesia.

Fungsi utama jaringan jalan untuk menyediakan aksesibilitas bagi seluruh wilayah,
memfasilitasi mobilitas/pergerakan orang, barang, kendaraan. Terdapat beberapa
kejadian yang dapat mengganggu fungsi aksesibilitas dan mobilitas jalan misalnya
longsor, patahan, banjir, abrasi dan kemacetan. Banyaknya pergerakan penduduk
yang sebagian besar terkonsentrasi di wilayah pedesaan menyebabkan
bertambahnya kebutuhan akan prasarana jalan untuk pergerakan mobilitas terutama
barang dan jasa yang nantinya mempunyai implikasi yang luas terhadap penyediaan
kebutuhan prasarana jalan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Maksud dari pengadaan pekerjaan konstruksi ini untuk terwujud nya prasarana
transportasi yang handal dengan cara perbaikan konstruksi jalan.
 b. Tujuan
Tujuan dari pengadaan pekerjaan konstruksi ini untuk meningkatkan kondisi ruas
jalan sehingga memenuhi standar kebutuhan pelayanan, dalam rangka
pengembangan wilayah guna mendorong pertumbuhan ekonomi masyarakat.

3. TARGET/SASARAN
Sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan pekerjaan konstruksi ini untuk
mengoptimalkan fungsi Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu, sehingga
pelayanan terhadap pengguna jalan terpenuhi.

4. NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG/ JASA

a. Nama organisasi yang menyelenggarakan/ melaksanakan pengadaan pekerjaan
konstruksi : UKPBJ Kabupaten Rokan Hulu

b. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : KHOIRUL FAHMI, ST

OrganisasiPerangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang

5. SUMBER DANA, PAGU ANGGARAN DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai pengadaan pekerjaan ini
dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran
2019. berdasarkan DPA - SKPD [Link].[Link] Kegiatan Peningkatan
Jalan, Kode Rekening [Link].03.
b. Pagu Anggaran adalah sebesar Rp.[Link],- (Tujuh Milyar Lima Ratus
Juta Rupiah)
c. Total harga perkiraan sendiri yang diperlukan adalah sebesar Rp.
[Link],61,- (Tujuh Milyar Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh
Tiga Koma Enam Satu Rupiah)

6. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA

a. Pembayaran kepada penyedia disesuaikan dengan Aliran Kas seperti yang tercantum
didalam APBD Kabupaten Rokan Hulu Tahun Anggaran 2019 berdasarkan DPA –
SKPD [Link].[Link] Kegiatan Peningkatan Jalan, Kode Rekening [Link].03.

b. Penyedia bertanggung jawab atas :

1. Pelaksanaan Kontrak
2. Kualitas Barang/ Jasa
3. Ketepatan perhitungan jumlah atau volume
4. Ketepatan waktu penyerahan
5. Ketepatan tempat penyerahan
7. RUANG LINGKUP DAN LOKASI PEKERJAAN
a. Ruang Lingkup pekerjaan ini adalah sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
(RAB), adalah sebagai berikut:
1. Mobilisasi
2. Galian Biasa
3. Timbunan Pilihan dari Sumber Galian
4. Lapis Pondasi Agregat Kelas A
5. Lapis Pondasi Agregat Kelas B
6. Lapis Resap Pengikat – Aspal Cair
7. Laston Lapis Antara (AC-BC)
8. Beton Mutu Rendah fc’15 MPa
9. Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Box Bentang 1.0mx1.0m
10. Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Box Bentang 1.0mx1.0m
11. Baja Tulangan U24 Polos

b. Semua item Pekerjaan dilengkapi dengan daftar kuantitas serta analisa harga.
c. Dalam melaksanakan pekerjaan penyedia harus konsistensi terhadap pekerjaan
yang ada.
d. Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Rambah

8. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

a. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 150 hari kalender, yang dituangkan dalam
time schedulle dan dijelaskan melalui metode pelaksanaan juga diuraikan pada
program jaminan mutu dan memyampaikan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,
Penetapan Pengendalian Risiko K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) yang
merupakan tanggung jawab Penyedia.
b. Jangka waktu pemeliharaan pekerjaaan 180 hari kalender

Tabel time schedule, program jaminan mutu, dan Daftar Bagian Pekerjaan yang
Disubkontrakkan (Jika ada) yang harus disampaikan oleh penyedia dapat dilihat
pada table dibawah ini.:
 TIME SCHEDULE

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu

Waktu Pelaksanaan::
(::::::) HK
No Uraian Bulan I Bulan :. Masa
Satuan Kuantitas Bobot
. Pekerjaan Pemeliharaan
1 dst : : :

JumlahDDDD..
KomulatifDDD...

PROGRAM JAMINAN MUTU

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu

Waktu Pelaksanaan::
(::::::) HK
No Bulan I Bulan :.
Uraian Pekerjaan Satuan Keterangan
.
1 dst : : :

Catatan :Persyaratan uraian pekerjaan disesuaikan dengan Syarat-syarat Umum kontrak

DAFTAR BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu

Prosentase dari
Prosentase dari Nama Penyedia
NO. Item Jenis Harga Total
Harga jasa(Jika
Pembayaran Pekerjaan Mata
Penawaran diperlukan)
Pembayaran(%)
(1) (2) (3) (4) (5)

Catatan : Leveransir / pemasok bahan tidak termasuk sebagai Sub-kontraktor

 9. TENAGA AHLI / PERSONIL DAN PERALATAN

Tenaga Ahli / Personil dan Peralatan yang dibutuhkan dalam pekerjaan ini
disesuaikan dengan jenis pekerjaan dan merupakan kewajiban rekanan untuk
menyediakan baik jumlah maupun jenis keahliannya sesuai yang tertuang dalam
dokumen pengadaan, sehingga dengan adanya tenaga ahli / personil dan peralatan
tersebut diharapkan pekerjaan dapat diselesaikan tepat waktu dengan kualitas dan
kuantitas pekerjaan sesuai dengan yang tertuang dalam gambar rencana dan
spesifikasi pekerjaan yang ada dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK). Tenaga ahli /
Personil dan peralatan minimal yang harus disediakan oleh rekanan dapat dilihat
pada daftar personil dibawah ini.

DAFTAR PERSONIL MINIMAL YANG DIBUTUHKAN

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu

Pengala
Tgl/Bln Jumlah
Pendi Jabatan dalam man Profesi/ Sertifikat/
No Nama /Thn (Orang
dikan Pekerjaan Kerja Keahlian Ijazah
Lahir )
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Project Manager SKT
- Penanggung Pelaksana
Lapangan
Jawab Teknis
S1 Pekerjaan
(PJT) Project
1 Teknik 1 5 Jalan(TS028)/
Sipil Manager
Pelaksana
- Pegawai tetap Pekerjaan
perusahaan Jalan(TS045)
dan ijazah
SKT
Pelaksana
Lapangan
S1 Pekerjaan
2 ......... ........... Teknik Pelaksana 1 5 Pelaksana Jalan(TS028)/
Sipil Pelaksana
Pekerjaan
Jalan(TS045)
dan ijazah
SKT Juru Ukur
Kuantitas
Pekerjaan
Jalan dan
S1 Jembatan (TS
Quantity Quantity
3 ......... ........... Teknik 1 3 025) / SKT
Sipil
Surveyor Surveyor
Quantity
Surveyor (TL
003) dan
Ijazah
 Pengala
Tgl/Bln Jumlah
Pendi Jabatan dalam man Profesi/
No Nama /Thn (Orang Sertifikat/Ijazah
dikan Pekerjaan Kerja Keahlian
Lahir )
(Tahun)
SKT Juru Ukur
Juru Ukur Pekerjaan
D III Pekerjaan Jalan/
4 ......... ........... Teknik Juru Ukur 1 3
Sipil Jalan/ Jembatan (TS
Jembatan 048 ) dan
Ijazah
SKT Juru
Juru Gambar
D III Gambar Pekerjaan
5 ......... ........... Teknik Juru Gambar 1 3 Pekerjaan Jalan dan
Sipil Jalan dan Jembatan (TS
Jembatan 059) dan
Ijazah
SLTA
/
6 ......... ........... Logistik 1 2 - Ijazah
Sede
rajat
SLTA
/
7 ......... ........... Administrasi 1 2 - Ijazah
Sede
rajat
Sertifikat/ Surat
SLTA
Keterangan
/
8 ......... ........... Personil K3 1 2 - pernah
Sede
mengikuti
rajat
Pelatihan K3

Persyaratan : 1. Melampirkan hasil scan/ Pemindaian Sertifikat, Ijazah, KTP serta Curiculum Vitae (Format

di Lampiran 1) dan diupload pada dokumen penawaran.

2. Menyampaikan Bagan organisasi dan personil yang dibutuhkan dilengkapi dengan uraian

tugas dalam menyelesaikan pekerjaan dan jadwal penugasan.

3. Sertifikat Keahlian (SKA) dan Sertifikat Keterampilan (SKT) yang dikeluarkan oleh Asosiasi

Profesi yang telah di akreditasi oleh lembaga yang berwenang (LPJK) yang masih berlaku.

4. Untuk Jabatan Project Manager adalah Penanggung Jawab Teknis (PJT) yang berstatus

personil tetap yang dibuktikan dengan melampirkan scan sertifikat kompetensi, ijazah, KTP,

NPWP dan SPT tahunan (PPH pasal 21 form 1721/ 1721A1)

5. Untuk personil inti yang memiliki Sertifikat Keahlian (SKA) dan Sertifikat Keterampilan (SKT)

Melampirkan NPWP Pribadi.

 DAFTAR PERALATAN MINIMAL YANG DIBUTUHKAN
Pekerjaan : Peningkatan Jalan Boter – Simpang Kumu

Kapasitas Merk Bukti No.

Jenis Tahun Kondisi Lokasi Invoice
No Jumlah atau Output dan Kepemili
Peralatan Pembuatan (Baik/Rusak) Sekarang
pada saat ini Type kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……… ………
1 AMP 1 Unit 60 T/Jam …………. …………. ………….
…. ….
Motor ……… ………
2 1 Unit - …………. …………. ………….
Grader …. ….
Tandem ……… ………
3 1 Unit 6-8Ton …………. …………. ………….
Roller …. ….
Vibratory ……… ………
4 1 Unit 5-8Ton …………. …………. ………….
Roller …. ….
Asphalt ……… ………
5 1 Unit 60 Ton/ Jam …………. …………. ………….
Finisher …. ….
P. Tyre ……… ………
6 1 Unit 8-10 Ton …………. …………. ………….
Roller …. ….
7 Excavator 1 Unit 0.9 M3
Asphalt 800-1.000 ……… ………
8 1 Unit …………. …………. ………….
Sprayer Liter …. ….
Concrete
9 1 Unit 0.3-0.6M3
Mixer
Compress 4.000-5.000 ……… ………
10 1 Unit …………. …………. ………….
or CPM/ (L/m) …. ….
Dump Truck
11 10 Ton
7 Unit 10 Ton
Dump Truck ……… ………
12 6 Ton 2 Unit 6 Ton …………. …………. ………….
…. ….
Water 4.000-5.000 ……… ………
13 1 Unit …………. …………. ………….
Tanker Liter …. ….

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Apabila Penyedia yang tidak memiliki alat tersebut dapat dilakukan dengan sewa dan disertai

surat perjanjian sewa. Form Surat Perjanjian Sewa Peralatan Terlampir (Lampiran 2a dan

khusus peralatan AMP Lampiran 2b) .

2. Melampirkan scan bukti kepemilikan peralatan (invoice/ faktur), jika bukan atas nama

perusahaan/pemilik maka ditambah lampiran kwitansi/ faktur jual beli.

3. Untuk kendaraan Dump Truck (6 Ton), Dump Truck (Tronton), Truck Mixer, Water Tank

melampirkan scan STNK dan BPKB kepemilikan dan jika bukan atas nama perusahaan/pemilik

maka ditambah lampiran kwitansi/faktur jual beli.

 4. Pada saat pembuktian kualifikasi wajib menujukkan bukti-bukti dokumen kepemilikan asli

terhadap peralatan minimum yang dibutuhkan baik yang dimiliki sendiri maupun yang

merupakan sewa.

10. KELUARAN/PRODUK YANG DIHASILKAN

Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan Peningkatan Jalan Boter –
Simpang Kumu, antara lain :
1. Dokumen Administrasi, yang terdiridari :
- Dokumen kontrak;
- Pelaporan progress pekerjaan;
- Shop drawing dan Asbuilt drawing;
- Back up data;
- Monthly Certificate;
- Hasil pengujian laboratorium (jika diperlukan);
- Dokumentasi pekerjaan;
- dan lain-lainnya.
2. Fisik pekerjaan Pengaspalan

11. SPESIFIKASI TEKNIS

Spesifikasi Umum 2018 Untuk Pekerjaan Konstruksi Jalan dan Jembatan. Analisis
Harga Satuan Pekerjaan (AHSP) mengacu pada Permen PU nomor
28/PRT/M/2016

12. SERTIFIKAT BADAN USAHA

a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : SI003 Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya
(kecuali Jalan Layang), Jalan Rel Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara.

b. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
yang masih berlaku, dan/ atau IUJK yang telah berlaku efektif (untuk yang
diterbitkan oleh lembaga OSS) disertai dokumen persetujuan pemenuhan
komitmen IUJK sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

13. JENIS KONTRAK

Jenis kontrak :Gabungan Lump Sump Dan Harga Satuan
14. ASPHALT MIXING PLANT (AMP)
AMP harus mempunyai sertifikat kelaikan operasional peralatan AMP dan
mempunyai sertifikat kalibrasi dari metrologi untuk timbangan aspal, agregat, dan
bahan pengisi (filler) tambahan serta jembatan timbangan yang masih berlaku, dan
dilampirkan pada dokumen penawaran.

Waktu tempuh dari AMP menuju lokasi pekerjaan maksimal 3 jam kecepatan
kendaraan harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

15. SURAT PERNYATAAN

Menyampaikan Surat Pernyataan yang terdiri atas:
1. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Atas Perubahan Anggaran (Pembatalan
Paket) (Lampiran 3)
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Kontinuitas Material (Lampiran 4)
3. Surat Pernyataan Bahwa Penawaran yang disampaikan Sudah Termasuk Biaya
K3 (Lampiran 5)
4. Surat Pernyataan kepemilikan sertifikat kompetensi kerja dari badan usaha
(Lampiran 6)

16. PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA

1. Menyampaikan Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) sesuai lampiran SSKK
2. Menyampaikan Fakta Keselamatan Konstruksi sesuai lampiran SSKK

Pasir Pengaraian, April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

KHOIRUL FAHMI, ST
NIP. 19750320 200212 1 005
 Lampiran 1
CURRICULUM VITAE
A. IDENTITAS DIRI
Nama :…………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………
NIK :…………………………………………………………………………………………
NPWP :…………………………………………………………………………………………

B. PENDIDIKAN FORMAL
No. PENDIDIKAN JURUSAN No. IJAZAH Tgl/Bln/Thn IJAZAH

C. PENDIDIKAN NON FORMAL

SERTIFIKAT KEAHLIAN Masa Berlaku
No. (Klasifikasi dan Kualifikasi Sertifikat No. SERTIFIKAT Tgl/Bln/Thn SERTIFIKAT
Tenaga Ahli) Keahlian

D. PENGALAMAN PEKERJAAN
No. Tahun s/d Tahun Jabatan Nama Perusahaan Nama Kegiatan

E. POSISI SEKARANG
No. Tahun s/d Tahun Jabatan Nama Perusahaan

Diketahui oleh, ……………………………….,…………………………2019

(Nama Perusahaan) Yang Membuat,

Nama …………………………………..
Direktur Jabatan
 Lampiran 2a
BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
CONTOH

[Kop Perusahaan Lessor / penyedia peralatan]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN

No

ANTARA
PT [diisi nama perusahaan Lessor/penyedia peralatan]
DAN
PT [diisi nama perusahaan Lessee/penerima peralatan]

Pada hari ini ..tanggal bulan .tahun , yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama PT [diisi nama perusahaan

Lessor/Penyedia peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan :
Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama PT [diisi nama perusahaan

Lessee/Penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa :

No Peralatan Merk Type Spesifikasi Tahun

Pembuatan
1
2

dst

Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN, Perjanjian Sewa anatar PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatn yang termuat
secara tertulis dalam pasal – pasal berikut :
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA
dalam kondisi baik.
 Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERLATAN
Harga Sewa Perlatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi anatara kedua
belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai
pemenang dalam Paket Pekerjaan ..[diisi nama paket].

Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa anatara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan . [diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK KEDUA
dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja dan Pemberi Tugas.

Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak melakukannya pembayara biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut –
turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan
teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK
KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal
dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti
kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah
termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang
atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK
PERTAMA, baik yang berada ditempat PIHAK KEDUA atau tempat PIHAK KEDUA
atau tempat pihak lain yang mendapati daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK
KEDUA tidak memenangkan pelelangan Paket Pekerjaan .[diisi nama
paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap
operasi dan akan memobilisasi ke lokasi pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK
KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan
mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan
memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut ditempat lain, selain dari
 yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti :
kebakaran, gempa bumi dan laonnya.

Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab
terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik
sebagian maupun seluruhnya.

Pasal 8
LAIN - LAIN
Hal – hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.

Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya
yang berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh
kedua pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ..[diisi nama perusahaan PT ..[diisi nama perusahaan
Lessor/penyedia peralatan] Lessee/penerima peralatan]
 Lampiran 2b

BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA BERSYARAT

CONTOH
[Kop Perusahaan Lessor / penyedia peralatan]

SURAT PERJANJIAN SEWA BERSYARAT

No

ANTARA
PT [di isi nama perusahaan Lessor/penyedia peralatana]
DAN
PT [di isi nama perusahaan Lessee/penerima peralatana]

Pada hari ini ..tanggal bulan .tahun , yang bertandatangan di

bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama PT [di isi nama perusahaan

Lessor/Penyedia peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan :
Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama PT [di isi nama perusahaan

Lessee/Penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa :

No Peralatan Merk Type Spesifikasi TahunPembuatan

1
2

dst

Untuk PERALATAN, Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini
dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam
pasal – pasal berikut :
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA
dalam kondisi baik.
 Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERLATAN
Harga Sewa Perlatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasikan atara kedua
belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai
pemenang dalam Paket Pekerjaan ..[di isi nama paket].

Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya proses Pengaspalan Pekerjaan . [di isi nama paket]

Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak melakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut –
turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan
teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK
KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal
dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti
kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah
termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata.
3) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK
KEDUA tidak memenangkan pelelangan Paket Pekerjaan .[di isi nama
paket].
Pasal6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap
operasi.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan
mekanik sesuai dengan kebutuhan.

Pasal7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab
terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik
sebagian maupun seluruhnya.

Pasal 8
LAIN - LAIN
Hal–hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.

Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua
pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ..[di isi nama perusahaan PT ..[di isi nama perusahaan
Lessor/penyedia peralatan] Lessee/penerima peralatan]
 Lampiran 3

BENTUK SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT ATAS PERUBAHAN

ANGGARAN (PEMBATALAN PAKET)

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT ATAS PERUBAHAN
ANGGARAN (PEMBATALAN PAKET)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk:
Dan atas nama
Alamat :
Telp / Fax :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila terjadi perubahan terhadap Anggaran
(Pemotongan biaya maupun pembatalan paket dan pergeseran paket) pada
pelelangan yang diminati, kami tidak akan menuntut Pemerintah Daerah maupun
Unit Kerja Pengadaan Barang dan Jasa (UKPBJ)
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pasir Pengaraian,……………………….2019
Yang Membuat Pernyataan
CV/PT……………

Materai
6000

Direktur
(Nama Jelas)
 Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KONTINUITAS MATERIAL
Kepada Yth:
Pokja Pemilihan
UKPBJ [K/L/PD]
[diisi oleh Pokja Pemilihan]
Di

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kesanggupan untuk menjamin kontinuitas ketersediaan
material aspal sesuai dengan waktu, jumlah, dan mutu/ spesifikasi yang disyaratkan pada Paket Pekerjaan
Sampai selesainya pekerjaan tersebut (PHO/FHO).
Berikut kami lampirkan, Surat Perjanjian Dukungan Produsen/supplayer/distributor untuk menegaskan
kesanggupan kami.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasir Pengaraian, 20

Materai Rp 6000,00

Nama
Jabatan
 Lampiran 5

BENTUK SURAT PERNYATAAN BAHWA PENAWARAN YANG

DISAMPAIKAN SUDAH TERMASUK BIAYA K3
(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk:
Dan atas nama
Alamat :
Telp / Fax :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Penawaran yang disampaikan Sudah Termasuk
Biaya K3.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pasir Pengaraian,……………………….2019
Yang Membuat Pernyataan
CV/PT……………

Materai
6000

Direktur
(Nama Jelas)
 Lampiran 6
BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

CONTOH

[KOP SURAT BADAN USAHA]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah
memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan
ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang;dan

b. sanksi daftar hitam sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

, 2019

Yang membuat pernyataan,

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]