PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
NOMOR : 800/287.83/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Ida Cristiana,AMK

NIP/NIK : 19800321 201406 2004
Kualifikasi : Perawat Klinik II Bedah (Kamar Operasi)

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I BEDAH (KAMAR OPERASI)

Nama Perawat /Bidan : Ida Cristiana,AMK

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi
2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci 
tangan bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
5 Melakukan observasi GCS dan tanda 
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
6 Memakai topi dan masker operasi 
7 Pemakaian APD 
8 Memakai sarung tangan operasi 
Memakai jas operasi
9 Melakukan dokumentasi proses 
keperawatan pasien operatif
KEWENANGAN KHUSUS
1 Melakukan monitoring hemodinamik non 
invasive ( BP,HR,RR,Suhu, MAP, Saturasi
Oksigen)
2 Memberikan bantuan hidup dasar 
3 Mengidentifikasi kelengkapan dan kondisi 
pasien pre operatif
4 Menyiapkan instrument bedah, linen dan 
medical supply
5 Menyiapkan pasien untuk tindakan invasive 
kolaboratif
6 Melakukan transfer pasien ke dan dari meja 
operasi
7 Melakukan persiapan area operasi 
8 Melakukan prosedur pencegahan infeksi 
nosocomial
9 Melaksanakan prosedur pasien safety 
10 Menyiapkan ruang operasi 
11 Menyiapkan alat-alat sesuai dengan 
kebutuhan operator
12 Memantau status kesadaran pasien post 
operatif
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
13 Memantau keseimbangan cairan dan 
elektrolit
14 Mengobservasi jumlah perdarahandan tanda 
tanda shock
15 Memahami lokasi operasi 
16 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien 
operasi
17 Memberi penyuluhan sebelum operasi 
18 Memberi bimbingan rohani pasien 
19 Menerima pasien pre operasi 
20 Persiapan obat alkes operasi 
21 Melakukan verifikasi pasien operasi 
22 Menyiapkan meja operasi 
23 Menyiapkan set linen operasi 
24 Mampu menjadi sirkuler 
25 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan 
sesudah operasi
26 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi 
27 Melakukan penghitungan instrumen sebelum 
dan sesudah operasi
28 Prosedur drapping 
29 Melakukan prosedur time out 
30 Monitoring pasien selama pembedahan 
31 Mendokumentasikan askep pasien kamar 
operasi
32 Penanganan pasien meninggal di meja 
operasi
33 Menyerahkan pasien post op dengan 
petugas rawat inap
34 Melakukan serah terima pasien di ruang 
ICU/RR
35 Menyiapkan alat intubasi 
36 Melakukan pengelolaan specimen 

37 Melakukan serah terima specimen dengan 

petugas laboratorium/keluarga
38 Melakukan pembersihan kamar operasi 
39 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah 
operasi
40 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medic 
di kamar operasi
41 Penyusunan set instrumen dan memberi 
label
42 Melakukan sterilisasi linen 
43 Melakukan penanganan alat steril 
44 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat 
medis
45 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik 
di kamar operasi
46 Memberikan oksigenasi 
47 Memberikan tranfusi darah 
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
48 Melakukan perawatan pasien post operasi 
49 Melakukan tekhnik penyeterilan alat 
50 Melakukan suction lewat 
mulut/hidung/tracheostomie
51 Menyiapkan pasien operasi besar 
52 Menyiapkan pasien Operasi Khusus 
53 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie 
54 Menyiapkan Pasien dan alat untuk 
pemasangan ETT
55 Memberikan Therapi Obat Sedatif 
56 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi 
57 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life 
Saving
58 Menjadi asistensi pada saat operasi 
59 Bekerja sama dengan diklat RS untuk 
melakukan training
60 Melakukan bimbingan kepada perawat PK I 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
NOMOR : 800/287.84/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Kiswanto,AMK
NIP/NIK : 19830415 201001 1019
Kualifikasi : Perawat Klinik II Anastesi

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II ANASTESI

Nama Perawat /Bidan : Kiswanto,AMK

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : D III Keperawatan
NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi

2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci tangan 

bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankart 
dan sebaliknya
5 Memberikan posisi head up 15-30° 
6 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
7 Melakukan observasi GCS dan tanda Peningkatan 
Tekanan Intra Kranial
8 Membuat dokumentasi proses keperawatan pasien 
pra anastesi dan intra anastesi
9 Memberikan motivasi spiritual 
KEWENANGAN KHUSUS
1 Melakukan monitoring hemodinamik non invasive 
( BP,HR,RR,Suhu, MAP, Saturasi Oksigen)
2 Memberikan bantuan hidup dasar 
3 Mengambil sampel darah melalui vena dan arteri 
secara langsung.
4 Memberikan obat per oral 
5 Memberikan obat melalui intra vena langsung, 
melalui infus
6 Melakukan perekaman EKG 
7 Merawat pasien terminal 
8 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kasus 
sederhana, tanpa penyulit
9 Memberikan terapi oksigen nasal, non rebreathing 
10 Melakukan suction pada pasien yang terpasang 
ETT dan tracheostomy
11 Melakukan pengambilan sampel darah vena, arteri 
12 Memberikan posisi recovery 
13 Memasang infus 
14 Latihan nafas dalam dan batuk efektif 
15 Melakukan tindakan resusitasi jantung paru otak 
16 Melakukan pemasangan NGT 
17 Melakukan pemasangan kateter 
18 Memberikan tranfusi darah 
19 Memberikan proses keperawatan pasien pre 
anastesi
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
20 Memberikan perawatan kolaboratif/delegatif untuk 
serah terima atau memindahkan pasien dari ruang
pulih
21 Melakukan evaluasi /monitoring serta tindak lanjut 
pasca anestesi
22 Memberikan tindakan kolaboratif dalam hal 
mengatasi rasa sakit / nyeri
23 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees. 
24 Memberikan obat High alert sesuai program 
25 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT 
26 Menilai Skore Aldrette 
27 Menilai Skore Bromage 
28 Melakukan bimbingan perawat PK I 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 800/287.85/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Mulyono,AMK
NIP/NIK : 19800928 200903 1 003
Kualifikasi : Perawat Klinik I Anastesi

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANASTESI

Nama Perawat /Bidan : Mulyono,AMK

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi

2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci tangan 

bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankart 
dan sebaliknya
5 Memberikan posisi head up 15-30° 
6 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
7 Melakukan observasi GCS dan tanda Peningkatan 
Tekanan Intra Kranial
8 Membuat dokumentasi proses keperawatan pasien 
pra anastesi dan intra anastesi
9 Memberikan motivasi spiritual 
KEWENANGAN KHUSUS
1 Melakukan monitoring hemodinamik non invasive 
( BP,HR,RR,Suhu, MAP, Saturasi Oksigen)
2 Memberikan bantuan hidup dasar 
3 Mengambil sampel darah melalui vena dan arteri 
secara langsung.
4 Memberikan obat per oral 
5 Memberikan obat melalui intra vena langsung, 
melalui infus
6 Melakukan perekaman EKG 
7 Merawat pasien terminal 
8 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kasus 
sederhana, tanpa penyulit
9 Memberikan terapi oksigen nasal, non rebreathing 
10 Melakukan suction pada pasien yang terpasang 
ETT dan tracheostomy
11 Melakukan pengambilan sampel darah vena, arteri 
12 Memberikan posisi recovery 
13 Memasang infus 
14 Latihan nafas dalam dan batuk efektif 
15 Melakukan tindakan resusitasi jantung paru otak 
16 Melakukan pemasangan NGT 
17 Melakukan pemasangan kateter 
18 Memberikan tranfusi darah 
19 Memberikan proses keperawatan pasien pre 
anastesi
20 Memberikan perawatan kolaboratif/delegatif untuk 
serah terima atau memindahkan pasien dari ruang
pulih
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
21 Melakukan evaluasi /monitoring serta tindak lanjut 
pasca anestesi
22 Memberikan tindakan kolaboratif dalam hal 
mengatasi rasa sakit / nyeri
23 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees. 
24 Memberikan obat High alert sesuai program 
25 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT 
26 Menilai Skore Aldrette 
27 Menilai Skore Bromage 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 800/287.82/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Edi Saefulloh,AMK

NIP/NIK : 19840524 200903 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
Kualifikasi : Perawat Klinik II Bedah (Kamar Operasi)

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I BEDAH (KAMAR OPERASI)

Nama Perawat /Bidan : Edi Saefulloh,AMK

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan
NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi
2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci 
tangan bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
5 Melakukan observasi GCS dan tanda 
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
6 Memakai topi dan masker operasi 
7 Pemakaian APD 
8 Memakai sarung tangan operasi 
Memakai jas operasi
9 Melakukan dokumentasi proses 
keperawatan pasien operatif
KEWENANGAN KHUSUS
1 Melakukan monitoring hemodinamik non 
invasive ( BP,HR,RR,Suhu, MAP, Saturasi
Oksigen)
2 Memberikan bantuan hidup dasar 
3 Mengidentifikasi kelengkapan dan kondisi 
pasien pre operatif
4 Menyiapkan instrument bedah, linen dan 
medical supply
5 Menyiapkan pasien untuk tindakan invasive 
kolaboratif
6 Melakukan transfer pasien ke dan dari meja 
operasi
7 Melakukan persiapan area operasi 
8 Melakukan prosedur pencegahan infeksi 
nosocomial
9 Melaksanakan prosedur pasien safety 
10 Menyiapkan ruang operasi 
11 Menyiapkan alat-alat sesuai dengan 
kebutuhan operator
12 Memantau status kesadaran pasien post 
operatif
13 Memantau keseimbangan cairan dan 
elektrolit
14 Mengobservasi jumlah perdarahandan tanda 
tanda shock
15 Memahami lokasi operasi 
16 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien 
operasi
17 Memberi penyuluhan sebelum operasi 
18 Memberi bimbingan rohani pasien 
19 Menerima pasien pre operasi 
20 Persiapan obat alkes operasi 
21 Melakukan verifikasi pasien operasi 
22 Menyiapkan meja operasi 
23 Menyiapkan set linen operasi 
24 Mampu menjadi sirkuler 
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
25 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan 
sesudah operasi
26 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi 
27 Melakukan penghitungan instrumen sebelum 
dan sesudah operasi
28 Prosedur drapping 
29 Melakukan prosedur time out 
30 Monitoring pasien selama pembedahan 
31 Mendokumentasikan askep pasien kamar 
operasi
32 Penanganan pasien meninggal di meja 
operasi
33 Menyerahkan pasien post op dengan 
petugas rawat inap
34 Melakukan serah terima pasien di ruang 
ICU/RR
35 Menyiapkan alat intubasi 
36 Melakukan pengelolaan specimen 

37 Melakukan serah terima specimen dengan 

petugas laboratorium/keluarga
38 Melakukan pembersihan kamar operasi 
39 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah 
operasi
40 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medic 
di kamar operasi
41 Penyusunan set instrumen dan memberi 
label
42 Melakukan sterilisasi linen 
43 Melakukan penanganan alat steril 
44 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat 
medis
45 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik 
di kamar operasi
46 Memberikan oksigenasi 
47 Memberikan tranfusi darah 
48 Melakukan perawatan pasien post operasi 
49 Melakukan tekhnik penyeterilan alat 
50 Melakukan suction lewat 
mulut/hidung/tracheostomie
51 Menyiapkan pasien operasi besar 
52 Menyiapkan pasien Operasi Khusus 
53 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie 
54 Menyiapkan Pasien dan alat untuk 
pemasangan ETT
55 Memberikan Therapi Obat Sedatif 
56 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi 
57 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life 
Saving
58 Menjadi asistensi pada saat operasi 
59 Bekerja sama dengan diklat RS untuk 
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
melakukan training
60 Melakukan bimbingan kepada perawat PK I 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 800/287.81/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Rujianto, [Link].,Ns.

NIP/NIK : 19780502 200604 1005
Kualifikasi : Perawat Klinik III Bedah (Kamar Operasi)

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III BEDAH (KAMAR OPERASI)

Nama Perawat /Bidan : Rujianto, [Link], Ns.

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : Profesi Ners

NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi
2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci 
tangan bedah
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
5 Melakukan observasi GCS dan tanda 
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
6 Memakai topi dan masker operasi 
7 Pemakaian APD 
8 Memakai sarung tangan operasi 
Memakai jas operasi
9 Melakukan dokumentasi proses 
keperawatan pasien operatif
KEWENANGAN KHUSUS
1 Kompetensi Keperawatan klinis PK I 
2 Kompetensi Keperawatan klinis PK II 
3 Kemampuan Managerial ( managemen 
approach, compensatory reward,
professional relationship, patien care delivery
)
4 Kemampuan Leadership ( Karu, Katim, Pre/ 
post conference, ronde keperawatan )

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 800/287.79/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Bambang Supriyadi, [Link].,Ns.

NIP/NIK : 19670131 199103 1005
Kualifikasi : Perawat Klinik III Bedah (Kamar Operasi)

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

Plt. Direktur RSUD Kayen

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III BEDAH (KAMAR OPERASI)

Nama Perawat /Bidan : Bambang Supriyadi, [Link], Ns.

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : Profesi Ners

NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi
2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci 
tangan bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
5 Melakukan observasi GCS dan tanda 
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
6 Memakai topi dan masker operasi 
7 Pemakaian APD 
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
8 Memakai sarung tangan operasi 
Memakai jas operasi
9 Melakukan dokumentasi proses 
keperawatan pasien operatif
KEWENANGAN KHUSUS
1 Kompetensi Keperawatan klinis PK I 
2 Kompetensi Keperawatan klinis PK II 
3 Kemampuan Managerial ( managemen 
approach, compensatory reward,
professional relationship, patien care delivery
)
4 Kemampuan Leadership ( Karu, Katim, Pre/ 
post conference, ronde keperawatan )

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 800/287.80/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia, MM

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kayen

dengan ini member Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Hanik Mahmud Z,Amd. Keb.

NIP/NIK :-
Kualifikasi : Perawat Klinik I Bedah (Kamar Operasi)

dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan sebagaimana terlampir.

Berlaku mulai tanggal 27 Maret 2019 Sampai dengan 27 Maret 2020

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Pati
Pada Tanggal : 27 Maret 2019

Plt. Direktur RSUD Kayen

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014

Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I BEDAH (KAMAR OPERASI)

Nama Perawat /Bidan : Hanik Mahmud Z, Amd. Keb

Unit Kerja : OK
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan
NO KOMPETENSI DISETUJUI
BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan pengkajian awal keperawatan : 
[Link] nyeri
[Link] resiko jatuh
[Link] gizi
[Link] kebutuhan edukasi
2 Melakukan cuci tangan 6 langkah dan cuci 
tangan bedah
3 Dekontaminasi dan desinfeksi 
4 Melakukan observasi tanda-tanda vital 
5 Melakukan observasi GCS dan tanda 
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
6 Memakai topi dan masker operasi 
7 Pemakaian APD 
8 Memakai sarung tangan operasi 
Memakai jas operasi
9 Melakukan dokumentasi proses 
keperawatan pasien operatif
KEWENANGAN KHUSUS
1 Melakukan monitoring hemodinamik non 
invasive ( BP,HR,RR,Suhu, MAP, Saturasi
Oksigen)
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]
2 Memberikan bantuan hidup dasar 
3 Mengidentifikasi kelengkapan dan kondisi 
pasien pre operatif
4 Menyiapkan instrument bedah, linen dan 
medical supply
5 Menyiapkan pasien untuk tindakan invasive 
kolaboratif
6 Melakukan transfer pasien ke dan dari meja 
operasi
7 Melakukan persiapan area operasi 
8 Melakukan prosedur pencegahan infeksi 
nosocomial
9 Melaksanakan prosedur pasien safety 
10 Menyiapkan ruang operasi 
11 Menyiapkan alat-alat sesuai dengan 
kebutuhan operator
12 Memantau status kesadaran pasien post 
operatif
13 Memantau keseimbangan cairan dan 
elektrolit
14 Mengobservasi jumlah perdarahandan tanda 
tanda shock
15 Memahami lokasi operasi 
16 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien 
operasi
17 Memberi penyuluhan sebelum operasi 
18 Memberi bimbingan rohani pasien 
19 Menerima pasien pre operasi 
20 Persiapan obat alkes operasi 
21 Melakukan verifikasi pasien operasi 
22 Menyiapkan meja operasi 
23 Menyiapkan set linen operasi 
24 Mampu menjadi sirkuler 
25 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan 
sesudah operasi
26 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi 
27 Melakukan penghitungan instrumen sebelum 
dan sesudah operasi
28 Prosedur drapping 
29 Melakukan prosedur time out 
30 Monitoring pasien selama pembedahan 
31 Mendokumentasikan askep pasien kamar 
operasi
32 Penanganan pasien meninggal di meja 
operasi
33 Menyerahkan pasien post op dengan 
petugas rawat inap
34 Melakukan serah terima pasien di ruang 
ICU/RR
35 Menyiapkan alat intubasi 
36 Melakukan pengelolaan specimen 
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]

37 Melakukan serah terima specimen dengan 

petugas laboratorium/keluarga
38 Melakukan pembersihan kamar operasi 
39 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah 
operasi
40 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medic 
di kamar operasi
41 Penyusunan set instrumen dan memberi 
label
42 Melakukan sterilisasi linen 
43 Melakukan penanganan alat steril 
44 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat 
medis
45 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik 
di kamar operasi
46 Memberikan oksigenasi 
47 Memberikan tranfusi darah 
48 Melakukan perawatan pasien post operasi 
49 Melakukan tekhnik penyeterilan alat 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan RSUD Kayen dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi RSUD Kayen. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disampaikan sesuai dengan perkembangan ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Pati
Disetujui : 27 Maret 2019
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Kredensial

Rujianto,[Link],Ns Irkham,[Link], Ns.

NIP : 197805022006041005 NIP : 197312051994031001

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kayen,

dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA,MM

NIP. 19710618 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit Telp.(0295)4101294, 4101295 Kayen Pati, Kode Pos 59171
Email : rsudkayenpati@[Link]