Scribd
Unggah
2K tayangan1 halaman

Contoh Formulir Izin Kerja K3

Formulir ini merupakan izin kerja yang berisi identitas pemohon, jenis pekerjaan, perlengkapan keselamatan, langkah-langkah pencegahan bahaya, dan persetujuan dari pemilik lokasi, pemberi izin, serta pemohon untuk melakukan pekerjaan tersebut.

Diunggah oleh

Ibrahim Hadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2K tayangan1 halaman

Contoh Formulir Izin Kerja K3

Formulir ini merupakan izin kerja yang berisi identitas pemohon, jenis pekerjaan, perlengkapan keselamatan, langkah-langkah pencegahan bahaya, dan persetujuan dari pemilik lokasi, pemberi izin, serta pemohon untuk melakukan pekerjaan tersebut.

Diunggah oleh

Ibrahim Hadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Izin Kerja

(Work Permit)
No. Form : FHSE/006/IV/2019
Tgl Berlaku : 2019
Halaman: 1/1
A. Identitas Pemohon Izin Kerja
1. Tanggal: 4. Perusahaan:
2. Pukul : s.d 5. Area Kerja:
3. Bagian/ Dept: 6. Jumlah Pekerja:
B. Informasi Pekerjaan
Jenis Pekerjaan:
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Dingin [ ] Pekerjaan Ketinggian
Deskripsi Jenis Pekerjaan:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

C. Perlengkapan Kerja
Alat Jml Mesin Jml Material Jml

D. Keselamatan Kerja
No Langkah Kerja Potensi Bahaya Resiko Pencegahan

E. Peralatan Keselamatan
[ ] Safety Helmet [ ] Face Shield [ ] Sarung Tangan:…………….
[ ] Safety Shoes [ ] Google [ ] Pemadam Api [ ]Lainnya:……………………
[ ] Safet Belt [ ] Ear Plug [ ] Rambu/ Tanda Keselamatan
[ ] Safety Harness [ ] Masker : ……………… [ ] Radio Telekomunikasi
F. Persetujuan Izin
Pemilik Lokasi Pemberi Izin Pemohon Izin
Saya mengetahui adanya Saya telah melakukan Saya memahami lingkup dari
pekerjaan ini dan dapat dilakukan pemerikasaan terhadap lokasi pekerjaan ini dan mematuhi petunjuk
dilokasi ini dan pekerjaan dapat dilakukan keselamatan yang telah diberikan

Nama : Nama : Nama :


Perusahaan : Perusahaan : Perusahaan :
Paraf : Paraf : Paraf :
Tgl : Tgl : Tgl :

Anda mungkin juga menyukai