RISK REGISTER UNIT

UNIT: ……………….. TAHUN: ……………….

RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Kategori
Risiko mis.
Kes. Pasien/ Sumber Insiden/ Efek/
K3/ Inf identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
Contr. dll (Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde

………………………….
Manajer/ Ka. Unit
 RISK REGISTER UNIT

UNIT: RAWAT JALAN TAHUN: 2016

RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Kategori
Risiko mis.
Kes. Pasien/ Sumber Insiden/ Efek/
K3/ Inf identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
Contr. dll (Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
1 K3 Ronde Rajal poli Terpapar Kontak dengan Infeksi KPC Kerugian 4 1 4 3 Peningkatan Manager
depan & penyakit pasien Nosokomia pada pelaksanaan Rajal
Raudah l petugas SPO APD & HH
2 K3 Laporan Rajal poli Resiko Petugas kurang Kecelakaan KPC Kerugian 4 2 8 1 Pelaksanaa SPO Manager
insiden depan & tertusuk hati-hati pada rekaping Rajal
Raudah jarum petugas
3 K3 Ronde Rajal poli Penurunan Mobilitas tinggi, Resource / KPC Kerugian 2 2 4 3 Redesain Manager
depan & kwalitas beban kerja Manajeme pada tempat, Rajal
Raudah kerja yang tinggi, n petugas penambahan
ketenagaan organisasi dan RS SDM
yang belum
memadai

4 Keselamat Laporan RAJAL Pasien Petugas kurang Pasien KTD Kerugian 3 2 6 2 Kontroling Manager
an Pasien insiden (FisioTh) Jatuh hati-hati jatuh pada Rajal
petugas
dan RS

Ns. Naryati, [Link]

Manajer
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
1 K3 Ronde RAJAL Terpapar Kontak dengan Infeksi KPC Kerugian 4 1 4 54 Peningkatan
Manager
penyakit pasien Nosokomia pada pelaksanaan
Rajal
2 K3 Laporan RAJAL Resiko Petugas kurang lKecelakaan KPC petugas
Kerugian 4 2 8 15 SPO APD & HH
Pelaksanaa SPO
Manager
insiden tertusuk hati-hati pada rekaping Rajal
3 K3 Ronde RAJAl jarum
Penurunan Mobilitas tinggi, Resource / KPC petugas
Kerugian 2 2 4 55 Redisaine Manager
kwalitas beban kerja Manajeme pada tempat, Rajal
4 Keselamat Laporan RAJAL kerja
Pasien yang tinggi,
Petugas kurang n
Pasien KTD petugas 3 2 6 39 penambahan
KontrolingManager
an Pasien insiden (FisioTh) Jatuh ketenagaan
hati-hati organisasi
jatuh dan RS SDM Rajal
yang belum
5 Rumah Komplain RAJAL Resiko Jam pelayanan
memadai Administra KPC Kerugian 2 4 8 16 Pengetatan Manager
Sakit komplain dokter part si Klinik pada jadwal poli Rajal
6 K3 Ronde Gizi Insiden timer
Tabung yang
gas Gas KPC pasien
RS dan 4 1 4 klinik dokter
56 Ada pelatihan Manager
kebakaran kurang
bocor jelas RS
mengalami APAR, tersedia GIZI
kerugian
7 K3 Ronde Gizi Nyeri Mendorong troli Petugas 4 2 8 17 APAR
Perlu adanya Manager
tulang sakit pengelolaan Gizi
8 Keselamat Komplain Gizi belakang
Terlambat Pasien tidak Administra KPC Pasien 1 2 2 untuk
126 Ada SPO Manager
an Pasien mendapatk memesan diet si Klinik mengalami mengurangi
pendistribusian Gizi
an kerugian risiko
9 Keselamat Komplain Gizi Menu Petugas gizi Administra KPC Pasien 2 2 4 57 makanan
Ada SPO Manager
makanan
an Pasien tidak tidak teliti si Klinik mengalami monitoring Gizi
10 Keselamat Insiden Gizi lengkap
Keracunan mengecek
Pemeriksaan Administra KPC kerugian
Mengandu 3 4 16 sebelum
1 Ada SPO Manager
an Pasien makanan sebelum
bahan kimiamakan si Klinik ng pendistribusian
monitoring Gizi
distribusikan
dilakukan setiap formalin di produksi
3 bulan sekali ayam dan
ikan
tenggiri
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
11 Keselamat Komplain Gizi Makanan Jarak tempuh Nutrisi KPC Pasien 1 4 4 58 Pemorsian tidak Manager
an Pasien yang yang jauh mengalami terlalu awal Gizi
distribusik kerugian
an sudah
dingin

12 K3 Ronde Gizi Petugas Petugas gizi Jatuh KPC Petugas 2 3 6 41 Perlu adanya Manager
terpleset tidak menjaga sakit pengelolaan Gizi
kebersihah untuk
lantai mengurangi
risiko

13 Rumah Ronde Gizi Kehilangan Petugas gizi Nutrisi KPC RS 1 4 4 59 Perlu adanya Manager
Sakit alat makan tidak teliti mengalami pengelolaan Gizi
dan dalam kerugian untuk
minum pengambilan mengurangi
alat risiko
makan/minum

14 Keselamat Ronde GIZI Salah Perawat salah Nutrisi KPC Pasien 3 3 9 11 Ada SPO Manager
an Pasien pemberiaa menulis bon mengalami pendistribusian Gizi
n diet makan kerugian
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
15 K3 Ronde GIZI Petugas Petugas gizi Kecelakaan KPC Petugas 4 2 8 18 Perlu adanya Manager
tersiram kurang hati-hati sakit pengelolaan Gizi
minyak untuk
panas & air mengurani
panas risiko

16 K3 Ronde Radiologi Insiden Jenset tidak Kecelakaan KPC Kerugian 4 1 4 60 Koordinasi Manager
mati listrik mampu pada dengan PLN Instalasi
mencukupi pasien, Radiologi
kebutuhan lat kerugian
radiologi pada RS

17 K3 Ronde Radiologi Risiko Pengulangan Kecelakaan KPC Kerugian 4 2 8 19 Penekanan Manager

terpapar pemeriksaan, pada pelaksanaan Instalasi
radiasi petugas tidak petugas SPO Radiologi
pakai APD

18 Infeksi Laporan Ranap Plebitis di Salah posisi Pasien KTD Nyeri pada 2 2 4 61 Perawatan luka Manager
Control insiden daerah tangan tangan di daerah Instalasi
pemasang pemasangan Radiologi
an injektor injektor
terdapat
bulae
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
19 K3 Insiden radiologi Insiden Pasien/keluarga Kecelakaan KPC Kerugian 3 2 6 43 Penekanan Ketua P2K3
kecelakaan tidak pada pelaksanaan
alergi menyampaikan pasien& RS SPO........
terhadap ada riwayat
bahan alergi. Tidak
kontras dilakukan tes
alergi

20 Keselamat Insiden radiologi Kesalahan Petugas salah Salah KNC Kerugian 1 4 4 62 Penekanan Manajer
an Pasien pembacaa membaca hasil pembacaa pada pasie pelaksanaan radiologi
n hasil tulisan tangan n hasil SPO dan
radiologi dokter radiologi diagnostik

21 Keselamat Insiden Radiologi Kesalahan Salah membaca Dokument KPC Kerugian 1 3 3 117 Penekanan Manajer
an Pasien melakukan permintaan asi pada pelaksanaan radiologi
jenis pemeriksaan, pasien SPO dan
pemeriksa Tulisan dokter diagnostik
an sulit dibaca
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
22 Keselamat Radiologi Kesalahan Salah Dokument KPC Kerugian 1 3 3 118 Penekanan Manajer
an Pasien pemberian mengidentifikasi asi pada pelaksanaan radiologi
identitas pasien, tidak pasien SPO dan
pasien cermat diagnostik
membaca
pengantar,
petugas
terburu-buru

23 Keselamat Insiden Radiologi Pembacaa Formulir Salah KNC Pasien 1 3 3 119 Penekanan Manajer
an Pasien n hasil permintaan dalam pelaksanaan radiologi
radiologi pasien tertukar pembacaa SPO identifikasi dan
n hasil & verifikasi diagnostik

24 Keselamat Ronde Radiologi Insiden Banyak Dokument KPC Kerugian 1 2 2 127 Penekanan Manajer
an Pasien kesalahan pemeriksaan asi pada pelaksanaan radiologi
memberika dengan nama pasien SPO identifikasi dan
n hasil yang mirip / & verifikasi diagnostik
pemeriksa hamper sama
an
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
25 Keselamat Ronde Radiologi Insiden Identifikasi Dokument KPC Kerugian 1 3 3 120 Penekanan Manajer
an Pasien kesalahan pasien tidak asi pada pelaksanaan radiologi
memeriksa dijalankan pasien SPO identifikasi dan
pasien dengan benar, & verifikasi diagnostik
pasien memiliki
nama yang
sama

26 Keselamat Ronde RM Kesalahan Petugas kurang Dokument KPC Salah 1 2 2 128 Petugas lebih Manjer RM
an Pasien penyediaa teliti asi terapi teliti dalam
n dokumen kepada proses
pasien identifikasi

27 K3 Ronde RM Nyeri Menyimpan Kecelakaan KPC Petugas 4 1 4 63 Perlu adanya Manager

tulang dokumen ke rak sakit pengelolaan RM
belakang untuk
mengurangi
risiko

28 K3 Ronde RM Kegencet Petugas kurang Kecelakaan KPC Petugas 4 1 4 64 Petugas harus Manager
rak hati-hati terluka hati-hati RM
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
29 K3 Ronde RM kebakaran Konsleting listrik Kecelakaan KPC Petugas 4 1 4 65 Mengecek Manager
arus pendek teruka, kesiapan APAR, RM
dokument springcale dan
hilang melatih petugas
dalam
menggunakan
APAR

30 Keselamat Laporan laboratoriu Insiden Petugas Transfusi KPC Pasien 2 2 4 66 Sosialsisasi Manager
an Pasien Insiden m kesalahan sampling kurang darah/ diambil ulang tentang Laboratori
jenis darah memahami Produk sample jenis sampling um
pengetahuan darah ulang pemeriksaan
jernis
pemeriksaan

31 Keselamat Laporan laboratoriu Insiden Identifiksasi Transfusi KPC Hasil 1 2 2 129 Melakukan Manager
an Pasien Insiden m kesalahan pasien tidak darah/ bukan prosedur sesuai Laboratori
pasien dilakukan Produk milik dengan SPO um
darah pasein
sebenarny
a
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
32 Keselamat Laporan Laboratori Insiden Petugas Transfusi KPC Pasien 1 2 2 130 Melakukan Manager
an Pasien Insiden um kesalahan sampling kurang darah/ diambil prosedur Laboratori
penyediaa memahami Produk sample dengan sesuai um
n sample pengetahuan darah ulang SPO
jenis
pemeriksaan

33 Keselamat Laporan laboratoriu Insiden Petugas tidak Transfusi KNC Hasil 1 2 2 131 Melakukan Manager
an Pasien Insiden m kesalahan konsentasi darah/ bukan prosedur Laboratori
menyampa terhadap Produk milik dengan sesuai um
ikan hasil penyampaian darah pasien SPO
hasil sebenarny
a

34 Keselamat Laporan laboratoriu Insiden Petugas tidak Transfusi KNC Hasil 1 2 2 132 Melakukan Manager
an Pasien Insiden m mkesalaha konsentrasi darah/ pemeriksa prosedur Laboratori
n terhadap Produk an tidak dengan sesuai um
menginput pengetikan hasil darah akurat SPO
hasil untuk
pasien

35 Keselamat Ronde laboratoriu Insiden Petugas tidak Transfusi KPC Hasil 4 3 12 9 Melakukan Manager
an Pasien m kesalahan melakukan darah/ pemeriksa prosedur sesuai Laboratori
golongan prosedur kerja Produk an salah dengan SPO um
darah dengan benar darah
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
36 Keselamat Laporan farmasi Kesalahan Kesalahan Salah KTD Kerugian 4 3 12 11 Melakukan Manager
an Pasien Insiden membaca mengideentifika dalam pada tindakan sesuai Farmasi
resep si pasien penyeraha pasien prosedur
n obat ke ( telaah resep)
ruangan
peralatan

37 K3 Ronde Farmasi Plafon Plafon mudah Infrastrukt KPC Menimbul 2 2 4 66 Maintanace Manager
ruang berjamur dan ur/bangun kan cedera secara berkala Farmasi
runtuh mudah retak an bila
terkena
pasien/pet
ugas

38 Keselamat Insiden Farmasi Salah Salah baca Petugas KNC Kerugian 4 3 12 4 Melakukan Manajer
an Pasien pemberian resep ( tulisan parmasi pada tindakan sesuai Farmasi
obat dokter tidak salah pasien prosedur
jelas ) memberika (prosedur
n obat pelayanan
resep)
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
39 K3 Ronde CSSD Autoclave Kelalaian Kecelakaan KPC Pelayanan 4 1 1 162 Melakukan Manager
meledak/t petugas terganggu/ tindakan sesuai Farmasi
erbakar menambah air tertunda prosedur
sebelum kerugian pengoperasian
autoclave di RS autoclave
hidupkan/menu
tup kran
pembuangan air

40 K3 Ronde CSSD Iritasi pada Tidak memakai Kecelakaan KPC Petugas/ka 4 2 8 20 Melakukan Manager
mata APD (kacamata) ryawan tindakan sesuai Farmasi
prosedur
pengoperasian
atauclave sesuai
prosedur
pemakaian APD

41 Keselamat Ronde CSSD Jangka Control set Infeksi KNC Pasien, 3 2 6 44 Kntrol tanggal Manager
an Pasien waktu instrument Nosokomia karena kadaluarsa Farmasi
kadaluarsa tidak l menyebab setiap
habis rutin/ketelitian kan in feksi memberikan
petugas instrument
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
42 K3 Ronde Pemelihara Listrik Kabel gedung Kecelakaan KPC kebakaran 4 2 8 39 Monitoring Manager P
an konslet lama masih periodik &K
belum standart

43 K3 Ronde Pemelihara Gangguan Pembersihan Infrastrukt KPC Gangguan 3 3 9 12 Pembersihan Manager P

an air pada tendon air ur/ pelayanan tendon/jalur &K
area ranap bangunan operasi distribusi

44 K3 Ronde Linen terpeleset Lantai licin Kecelakaan KPC terjatuh 2 2 4 67 Memakai Manager
laundry APD,patuhi SPO P & K

45 Inos Ronde Linen Tertular Terpapar cairan Infeksi KNC Petugas 3 3 9 13 Sosialisasi SPO PPI
laundry penyakit tubuh pasien nosokomia sakit pemakaian APD
l

46 K3 Ronde Kebersihan Terkena Tidak pakai APD Kecelakaan KPC Iritasi pada 2 3 6 45 Buat SPO Manager P
dan taman tumpahan kulit &K
bahan
kimia

47 K3 Ronde Kebersihan Terpeleset Tidak pakai Kecelakaan KPC Kaki terkilir 2 4 8 21 Buat SPO Manager P
dan taman dalam sepatu bot &K
lantai
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
48 Keselamat Ronde HD Kram otot Insiden Proses/Pro KNC Nyeri 4 2 8 22 Pelaksanaan Manajer
an Pasien penarikan sedur klinis hebat pada accesment HD Yan Med
cairan terlalu otot secara Sus
cepat menyeluruh

49 Keselamat Ronde HD hipotensi Insiden Proses/Pro KNC Syhok 4 2 8 23 Pelaksanaan Manajer

an Pasien ultaviltrasi sedur klinis Hypovelem paccesment HD Yan Med
berlebihan ik secara Sus
menyeluruh

50 Keselamat Ronde HD Nyeri kepla insiden tekanan Proses/Pro KNC Syhok 4 2 8 24 Pelaksaan Manajer
an Pasien darah naik sedur klinis accesment HD Yan Med
secara Sus
menyeluruh

51 Inos Ronde HD Gatal-gatal Insiden kadar Proses/Pro KNC Infeksi 3 2 6 46 Pelaksanaan Manajer
seluruh ureumdalam sedur klinis pada kulit accesment HD Yan Med
tubuh darah tinggi secara Sus
menyeluruh

52 Keselamat Ronde HD Mual/mun Insiden tekanan Proses/Pro KNC Pasien 4 2 8 25 Pelaksanaan Manajer
an Pasien tah darah turun sedur klinis tidak accesment HD Yan Med
durante nyaman secara Sus
hemodialis menyeluruh
is
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
53 Keselamat Ronde HD Emboli Udara masuk ke Proses/Pro KNC Sianosis 4 2 8 26 Pelaksanaan Manajer
an Pasien udara tubuh sedur klinis berat accesment HD Yan Med
secara Sus
menyeluruh

54 Keselamat Ronde HD Risiko Pemakaian Proses/Pro KNC Pecah 4 1 4 68 Penatalaksanaa Manajer

an Pasien stroke heparine sedur klinis pembuluh n penkes Yan Med
haemoragi darah tentang Sus
c rutinitas HD dan
pengobatan

55 Keselamat Ronde HD Perdaraha Insiden insersi Proses/Pro KNC Perdaraha 2 2 4 69 Pelaksanaan Manajer
an Pasien n akses jarum vistula sedur klinis n di pasien assessment HD Yan Med
secara Sus
menyeluruh

56 Keselamat Ronde HD Demam Insiden alergi Proses/Pro KNC syok 4 1 4 70 Pelaksanaan Manajer
an Pasien menggigil dialiser sedur klinis assessment HD Yan Med
secara Sus
menyeluruh

57 Keselamat Ronde HD Blood Insiden proses Proses/Pro KNC syok 4 1 4 71 Pelaksanaan Manajer
an Pasien leak/diales reuse dialiser sedur klinis assessment HD Yan Med
er bocor tidak sesuai secara Sus
standart menyeluruh
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
58 Keselamat Ronde HD Dialeser Insiden Proses/Pro KNC Kadar 1 2 2 133 Pelaksanaan Manajer
an Pasien beku/terja pemberian anti sedur klinis hemoglobi assessment HD Yan Med
di kloting koogulan tidak n turun secara Sus
pada adekuat menyeluruh
dialiser

59 Keselamat Ronde OK Insiden Terkena couter Proses/Pro KNC Kerugian 4 2 8 27 Penekanan Manajer
an Pasien luka bakar sedur klinis pada pelaksanaan Yan Med
pasien SPO Time Out Sus
60 Keselamat Ronde OK Resiko Tempat tidur Proses/Pro KNC Kerugian 4 1 4 72 Peremajaan bad Manajer
an Pasien jatuh tidak standart sedur klinis pada pasien Yan Med
pasien pasien Sus
61 Keselamat Ronde OK Insiden Tidak Proses / KNC Kerugian 4 1 4 73 Manajer
an Pasien kassa melakukan Prosedur pada Yan Med
tertinggal penghitungan Klinis pasien Sus
di tubuh kassa. Pra, Penekanan
pasien maupun intra, pelaksanaan
post operasi SPO
keselamatan
pasien

62 Keselamat Ronde OK Insiden Kekurangan Proses / KNC Kerugian 1 3 3 121 Kelengkapan Manajer
an Pasien perluasan ketelitian Prosedur pada pemeriksaan Yan Med
operasi assesment awal Klinis pasien taambahan Sus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
63 Keselamat Ronde OK Insideen Tidak melakukn Proses / KNC Kerugian 1 2 2 134 Penekanan Manajer
an Pasien instrument penghitungan Prosedur pada pelaksanaan Yan Med
tertinggal ionstrument. Klinis pasien SPO Sus
di tubuh Pra, intra keselamatan
pasien maupun post pasien
operasi

64 Keselamat Ronde OK Resiko Komplikasi Proses / KNC Kerugian 4 1 4 74 Peningkatan Manajer

an Pasien kejadian reaksi anestesi Prosedur pada kretikal Yan Med
pasien Klinis pasien thingking dan Sus
mati di kemampuan lift
meja support petugas
operasi

65 Keselamat Ronde OK Insiden Nama pasien Proses / KNC Kerugian 1 2 2 135 Penekanan Manajer
an Pasien salah sama Prosedur pada pelaksanaan Yan Med
pasien Klinis pasien SPO TIME OUT Sus
66 Keselamat Ronde OK Insiden Dokter tidak Proses / KNC Kerugian 1 4 4 75 Penekanan Manajer
an Pasien salah sisi menandai lokasi Prosedur pada pelaksanaan Yan Med
operasi operasi Klinis pasien SPO Side Sus
Marking

67 Keselamat Ronde OK Insiden TIME OUT tidak Proses / KNC Kerugian 1 4 4 76 Penekanan Manajer
an Pasien salah dikerjakan Prosedur pada pelaksanaan Yan Med
prosedur Klinis pasien SPO TIME OUT Sus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
68 Keselamat Ronde OK Insiden Kekurangan Proses / KNC Kerugian 1 2 2 136 Kelengkapan Manajer
an Pasien konsultasi ketelitian Prosedur pada pemeriksaan Yan Med
durante assesment awal Klinis pasien tambahan Sus
operasi

69 Keselamat Ronde OK Petugas Kekurang hati- Proses / KNC Kerugian 4 2 8 28 Penekanaan Manajer
an Pasien terpapar hatian petugas Prosedur pada pelaksanaan Yan Med
pajanan/ Klinis petugas 1 SPO Sus
tertusukjar
um

70 Keselamat Ronde PICU/NICU Bayi Kurang Proses / KNC Cidera 4 1 4 77 Penekanaan Manajer
an Pasien terjepit pengawasan Prosedur kehilangan SPO perawatan Yan Med
diincubato perawat Klinis fungsi bayi di dalam Sus
r motorik incubator

71 Keselamat Ronde PICU/NICU Bayi Perawat tidak Kecelakaan KNC Cidera luas 4 1 4 78 SPO bayi Manajer
an Pasien terbakar croscek suhu dengan KMC Yan Med
dalam inkubator Sus
inkubator

72 Keselamat Ronde PICU/NICU Bayi jatuh Roda box bayi Jatuh KNC Cidera 4 1 4 79 Program Manajer
an Pasien macet kehilangan maintace Yan Med
fungsi Sus
motorik
kematian
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
73 Keselamat Ronde PICU/NICU Salah Kurang Proses / KNC Kerugian 4 2 8 29 Penekanan SPO Manajer
an Pasien memberika identifikasi Prosedur pada identivikasi Yan Med
n teraphy Klinis pasien Sus

74 Keselamat Ronde PICU/NICU Bayi Kurang Pasien KNC Sikologi 4 1 4 80 Penekanan SPO Manajer
an Pasien tertukar identifikasi ibu, identifikasi Yan Med
kerugian Sus
RS

75 Keselamat Ronde PICU/NICU Bayi Perawat tidak Proses / KNC Terjadi 4 1 4 81 Penekanan SPO, Manajer
an Pasien tersendak hati-hati dalam Prosedur aspirasi, Pemebrian Yan Med
memberikan Klinis kematian minumpada Sus
minum bayi

76 K3 Ronde PICU/NICU Bayi Keamanan listrik Kecelakaan KPC Luka bakar, 4 1 4 82 Program Manajer
tersengat kurang kerugian maintance Yan Med
listrik pada Sus
pasien

77 K3 Ronde PICU/NICU Bayi hilang penculikan Pasien KPC Kerugian 4 1 4 83 SPO identifikasi Manajer
pada dan pengetatan Yan Med
pasien RS pengunjung Sus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
78 K3 Ronde PICU/NICU Bayi kabur Dibawa lari ortu Pasien KPC Kerugian 4 1 4 84 SPO identifikasi Manajer
karena factor RS dan pegetatan Yan Med
biaya pengunjung Sus

79 Keselamat Insiden ICU Luka bakar Tabung Terpapar KTD Pasien 4 1 4 85 SPO Manajer
an pasien pada ventilator exposure pemeliharaan Yan Med
pasien meledak ventilator Sus

80 Keselamat Ronde ICU Resiko Pemberian obat Proses / KNC Luka bakar, 4 1 4 86 SPO elektrolik Manajer
an Pasien terjadi konsentrat Prosedur nekrosis, pekat Yan Med
eksta tinggi Klinis cacat fisik, Sus
vasasi amputasi.

81 Inos Ronde ICU Resiko Terpasang Proses / KNC Perawatan 4 1 4 87 SPO Manajer
terjadi ventilator lama Prosedur lama pemasangan Yan Med
penemoni Klinis ventilator Sus
82 Inos Ronde ICU Resiki Tirah baring Infeksi KNC Terdapat 3 2 6 47 SPO fisioteraphy Manajer
decubitus lama Nosokomia luka,sepsis, dada Yan Med
l cacat fisik Sus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
83 K3 Ronde ICU Resiko Mobilisasi Kecelakaan KPC Nyeri 4 1 4 88 Maintance Manajer
cedera transfer tinggi tulang penggantian Yan Med
tulang belakang, bad Sus
belakang HNP
pada
perawat

84 Keselamat Ronde ICU Cardiac Hemodinamik Proses / KNC Pasien 4 1 4 89 SPO monitor, Manajer
an Pasien ares tidak stabil Prosedur meninggal adanya Yan Med
Klinis pelatihan Sus
petugas

85 Keselamat Ronde ICU Pasien Bad saide rail Jatuh KNC Cidera 4 1 4 90 Penekanan SPO Manajer
an Pasien jatuh tidak terpasang, kehilangan pasiwn jatuh Yan Med
pasien gelisah, fungsi Sus
bad side kurang motorik
tinggi

86 Inos Ronde ICU Infeksi Belum adanya Infeksi KNC Perawatan 3 1 3 122 SPO perawatan Manajer
nosokomia ruang Nosokomia lama, pasien infeksi, Yan Med
l isolasi,teknik l sepsis SPO ruang Sus
aseptic septik isolasi
kurang
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
87 Keselamat Ronde ICU Pasien Bed side rail tdk Jatuh KNC Cedera 4 2 8 30 Penekanan SPO Manajer
an Pasien jatuh terpasang , kehilangan pasien jatuh Yan Med
pasien gelisah, fungsi Sus
bed side kurang motorik
tinggi

88 K3 Ronde ICU Tersengat Banayak Kecelakaan KPC Cidera/luk 4 1 4 91 Program Manajer

listrik terpasang alat- a bakar maintanace Yan Med
alat Sus
elektromagnetik

89 Keselamat Laporan ICU Phlebitis Kurang optimal Phlebitis KTD Nyeri pada 3 3 9 15 Perwatan luka Manajer
an Pasien Insiden Perawatan luka tangan infus Yan Med
infus Sus

90 Keselamat Insiden HCU Inos Kurang Infeksi KTD Luka 3 2 6 48 Penekanan SPO Manajer
an Pasien ketelitian Nosokomia kehitaman luka infus Yan Med
petugas l di sekitar Sus
pemasang
an infus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
91 Keselamat Laporan HCU Luka bakar Cairan pekat Luka bakar KTD Infus 3 2 6 49 Pemasangan Manajer
an pasien insiden akibat bengkak melalui vena Yan Med
pemberian dan timbul central Sus
bicnat kemerahan

92 Keselamat Ronde IGD Keterlamb Kurang Proses / KNC Pasien 1 4 4 92 Pelaksanaan Manajer
an Pasien atan dimengertinya Prosedur terlambat SPO Triase Yan Med
penangana sistem Klinis dapat Sus
n pasien pemilahan pertolonga
dengan pasien atau n
kasus triase

93 Keselamat Ronde IGD Pasien Bad tidak ada Jatuh KNC Pasien 4 1 4 93 Pemasangan Manajer
an Pasien jatuh dari pengaman (bad mengalami bad monitor. Yan Med
bed saide rail) cedera, Management Sus
hari rawat pasien resiko
menjadi jatuh
bertambah
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
94 K3 Ronde IGD Resiko Sering Kecelakaan KPC Cedera 4 3 12 3 Analisa beban Manajer
cedera mendorong bad pada kerja karyawan Yan Med
tulang transport karyawan, Sus
belakang dengan beban dalam
pada yang cukup bekerja
karyawan berat, mengkat menjadi
pasien saat tidak
memindah maksimal
pasien ke bad
pasien

95 Rumah Ronde IGD Tidak Tidak bawa Administra KNC RS 4 3 12 8 Kebijakan dari Manajer
Sakit bayar pada uang/pasien si Klinik kehilangan management Yan Med
pasien RJ ,mabuk income untuk pasien Sus
yang tidak bayar

96 Keselamat Ronde IGD Pasien Tempat Administra KPC Pengisian 1 2 2 137 Management Manajer
an Pasien terlalu penyimpanan si Klinik menunggu untuk Yan Med
lama RM jauh, sehingga pengambilan Sus
karena RM petugas pasien document RM
lama distribusi menunggu
terbatas lama

97 Keselamat Ronde IGD Pasien Bed side rail Jatuh KNC Pasien 4 1 4 94 SPO orientasi Manajer
an Pasien jatuh tidak terpasang cidera ruang Yan Med
Sus
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
98 Rumah Ronde AP Data Permasalahan Administra KPC Billing 1 2 2 138 Perbaikan Manager
Sakit sistem di IT si Klinik tidaak sisteem IT Keuangan
menggand dapat
a dan atau dikerjakan
komputer
mati

99 Rumah Ronde AP Perhitunga tidak ada Administra KPC Kerugian 1 2 2 139 SPO perivikasi Manager
Sakit n billing verivikasi akhir si Klinik pada akhir oleh SDM Keuangan
keliru pasien dan billing yang lain
atau
rumah
sakit

100 Rumah Ronde kasier Pasien Antri lama Administra KPC Komliane 4 2 8 31 Pemberlakuan Manager
Sakit tidak bayar si Klinik pasien sistem antrian Keuangan
elektrik
101 Rumah Ronde Kasier Pasien Lay out tidak Administra KPC Selisih 1 2 2 140 Penataann Manager
Sakit tidak strategis si Klinik bayar sulit ulang lay out keuangan
menyelesai di tagihkan pelayanan
kan pasien
transaksi
(pasien
kerjasama)
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
102 Rumah Ronde Penagihan Resiko Pemenuhan Administra KPC Kerugian 4 2 8 32 SPO yang Manager
Sakit klem tidak kelengkapan si Klinik pada mengatur lama Keuangan
terbayar rekam medis pendapata waktu
terlambat n RS pemenuhan
berkas rekam
medis untuk
pasien kerja
sama

103 Rumah Ronde Penagiaha Klem Salaah hitung Administra KPC Kerugian 2 2 4 95 SPO Manager
Sakit n selisih billing si Klinik pada perhitungan Keuangan
pendapata billing pasien
n rs kerja sama

104 Rumah Ronde Penagihan Klem Salah hitung di Administra KPC Kerugian 2 2 4 96 SPO Manager
Sakit selisih penagihan si Klinik pada penatalaksanaa Keuangan
pendapata n klem
n rs

105 Keselamat Insiden Ranap Pasien Lantai licin Jatuh KTD Pasien 4 3 12 7 SPO pasien Manager
an Pasien jatuh terpeleset jatuh Ranap
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
106 Keselamat Insiden Ranap Operasi di Persiapan pre Obat KTC Pasien 3 2 6 49 SPO Persiapan Manager
an Pasien tunda operasi kurang persiapan operasi Ranap
perawat optimal pasien
salah bawa tidak ada
status karena
pasien dokter
lupa
meresepka
n

107 Keselamat Insiden Ranap Kesalahan Identifikasi Proses / KNC Pasien 3 2 6 50 SPO identifikasi Manager
an Pasien pemberian kurang Prosedur pemberian obat Ranap
obat maksimal Klinis

108 Keselamat Ronde Ranap Pasien Bad tidak ada Jatuh KPC Pasien 1 2 2 141 Pemasangan Manager
an Pasien jatuh dari pengaman (bad mengalami bad monitor. Ranap
bed saide rail) cedera, Management
hari rawat pasien resiko
menjadi jatuh
bertambah
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
108 Kes. Pasien/ Ronde
Keselamat Ranap Pasien Bad tidak ada Jatuh KPC Pasien 1 2 2 141 Pemasangan Manager
K3/Pasien
an Inf Sumber Insiden/
jatuh dari pengaman (bad Efek/
mengalami bad monitor. Ranap
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian
bed Akarrail)
saide Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
cedera, Management
(Mengapa hal itu hari rawat pasien resiko
bisa terjadi) menjadi jatuh
bertambah

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde

109 Infeksi Laporan Ranap Plebitis di Kurang optimal Pasien KTD Nyeri pada 2 2 4 97 Perawatan luka Manager
Control insiden temukan perawatan luka lengan infus Ranap
dipunggun inpus
g tangan
kanan

110 Infeksi Laporan Ranap Luka Infesi Pasien KTD Hari rawat 3 4 12 5 Perawatan luka Manager
Control insiden operasi SC nosokomial inap Bedah Ranap
bernanah meningkat,
cost dan
loss
meningkat,
citra RS
menurun

111 Infeksi Laporan Ranap Plebitis Kurang optimal Pasien KTD Nyeri pada 2 2 4 96 Perawatan luka Manager
Control insiden saat infus perawatan luka lengan infus Ranap
di aff inpus
terdapat
bulae
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
112 Keselamat Laporan Ranap Salah Petugas kurang Pasien KTD Pasien 3 2 6 51 Pembuatan SPO Manager
an Pasien insiden trnafusi teliti sesak kantong darah Ranap
napas dari petugas
bank darah ke
petugas
ruangan

113 Keselamat Ronde Ranap Resiko Sering Kecelakaan KPC Cedera 3 3 9 13 Analisa beban Manager
an Pasien cedera mendorong bad pada kerja karyawan Ranap
tulang transport karyawan,
belakang dengan beban dalam
pada yang cukup bekerja
karyawan berat, mengkat menjadi
pasien saat tidak
memindah maksimal
pasien ke bad
pasien
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
114 K3 Ronde Ranap Bayi hilang Apanila pasien Pasien KNC Rs 4 1 4 97 Pemasangan Manager
banyak petugas kehilangan CCTV, Ranap
tidak maksimal kepercayaa pembatasan
memonitor bayi n pengunjung,
masyarakat memperketat
, orang tua pengamanan di
pasien sekitar kamar
syok,pasie bersalin.
menuntut
RS
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
115 K3 Ronde Ranap Bayi Banyak bayi Pasien KNC RS 4 1 4 114 Kepatuhan Manager
tertukar lahir bersaman, kehilangan terhadap SPO Ranap
identifikasi tidak kepercayaa identifikasi
maksimal n
masyarakat
, orang tua
pasien
syok,
pasien
menuntut
RS
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
116 Rawat Ronde Ranap Resiko Belum adanya Infeksi KPC Tidak bisa 3 2 6 50 Pelaksanaan Manager
HAIs ruang isolasi Nosokomia memisahk SPO Ranap
l an pasien pengelolaan
berdasarka pasien sesuai
n transmisi dengan
penyakit, transmisinya
terjadi
HAIs pada
pasien,
petugas,
dan
pengunjun
g serta
lingkungan
, harus
merujuk
pasien
yang perlu
dirawat di
ruang
isolasi
 dan
pengunjun
g serta
lingkungan
, harus
merujuk
pasien
RISK REGISTER
yang perlu
dirawat di
ruang
isolasi
TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
Inop
117 Keselamat Ronde Ranap Resiko Kontraksi rahim Proses / KNC meninggal 4 1 4 98 SPO Manager
an Pasien perdaraha lemah, atau Prosedur penanganan Ranap
n atonia uteri Klinis kegawatan
maternal

118 K3 Ronde Ranap Penculikan Jual beli bayi, Pasien KNC Sikologi, 4 1 4 99 SPO identifikasi Manager
bayi masalah kerugian Ranap
keluarga RS
119 K3 Ronde Ranap Kebakaran Konsleting, Kecelakaan KPC Kerugian 4 2 8 33 SPO maintence Manager
ruangan tidak RS alat Ranap
ada ventilasi
sebab ekshouse
rusak, kompor
meledak

120 Keselamat Ronde Ranap Inkubator Pengisian Alat KNC Bayi 2 2 4 100 Mantaince Manager
an Pasien transfor battery tidak medis / terlambat secara berkala Ranap
suhunya maksimal alat di pindah
tidak stabil kesehatan
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
121 Rawat Inap Ronde Ranap Risiko Sering terpapar Infeksi KNC Tertular 3 3 9 14 Kepatuhan Manager
tertular cairan pasien Nosokomia penyakit pemakaian APD Ranap
penyakit (darah,air l pasien, pada saat
dari pasien ketuban, kondisi tindakan,melaks
urine,dll) fisik anakan
menurun/ pekerjaan
tidak sesuai dengan
optimal SPO

122 Keselamat Ronde Kemothera Ekstra 1.    Sulitnya Proses / KNC Bengkak 3 2 6 51 1.    
an Pasien py fasasi akses vena Prosedur sampai Pelaksanaan
yang baik dan Klinis dengan tindakan PSG
besar cidera infuse sesuai
ringan SPO
sedang
atau berat
bahkan
cidera yang
sifatnya
permanen
pada area
yang
terjadi
ekstravasi
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
122 Keselamat Ronde Kemothera Ekstra (Mengapa hal itu Proses / KNC Bengkak 3 2 6 51
an Pasien py fasasi bisa terjadi) Prosedur sampai
Klinis dengan

Risk Score (A X B)
1. Lap. cidera

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2. ringan

Dampak (A)
Komp lain; sedang
3. Litigasi; atau berat
4. Survei; bahkan
5. Ronde cidera yang
2.    Pasien sifatnya 2.    Edukasi
tidaak permanen kepada
kooperatif pada area pasien dan
selama yang keluarga
proses terjadi untuk
kemotheraap ekstravasi badress
y selama
berlangsung. kemotherapy
Ex : terlalu berlangsung
banyak gerak

123 Keselamat Ronde khemotera Kesalahan 1. perawat tidak Proses / KNC 1.     4 1 4 101 1.   pembuatan Manager
an Pasien phy dalam melakukan Prosedur terjadi SPO Ranap
pemeberia identifikasi Klinis KTD penanganan
n obat dengan ekstra vasasi
khemotrap berbagai
hy 2. perawat macam 2.   pelatihan
melakukan dampak khemoterapynu
kemotherapy yang ntuk semua
tidak sesuai berfarias petugas di unit
dengan i kemotherapy
prosedur
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
123 Risiko mis. Ronde
Keselamat khemotera Kesalahan Proses / KNC 1.     4 1 4 101 Manager
Kes. Pasien/
an
K3/Pasien
Inf Sumber phy dalam
Insiden/ Prosedur terjadi
Efek/ Ranap
Contr. dll identifikasi Lokasi pemeberia
Kejadian Akar Masalah Klinis KTD
Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
n obat dengan
khemotrap (Mengapa hal itu
bisa terjadi) berbagai
hy macam
dampak

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)
yang

Prioritas Risiko
Insiden; 2.
berfarias

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi; i
4. Survei;
5. Ronde
3.   penyediaan
anti dotum
sesuai standart

124 Keselamat Ronde Ranap Resiko Jam besuk tidak Administra KPC pasien 1 2 2 142 SPO penitipan Manager
an Pasien kehilangan tertib, si Klinik barang Ranap
pengamanan
kurang
maksimal, akses
keluar masuk
banyak,identitas
penunggu
pasien belum
ada
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
125 Komplain Ronde Ranap Risiko Jambesuk tidak Administra KPC RS pasien 1 2 2 143 SPO Manager
komplain tertib,pengama si Klinik pembersihan Ranap
pasien nan kurang ruang
tentang maksimal,akses
keberishan keluar masuk
ruang banyak identitas
penunggun
pasien belum
ada

126 K3 Ronde Ranap Risiko Pengaman yang Pasien KPC RS 2 2 4 102 Pelaksanaan Manager
pasien kurang (security SPO pasien Ranap
melarikan tidak stanbay), melarikan diri
diri akses pintu
keluar masuk
banyak
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
127 Inos Ronde Ranap Penularan Belum ada Infeksi KPC petugas 4 2 8 34 Penyediaan Manager
kasus TB ruangan Nosokomia ruang yang Ranap
pada bertekanan l bertekanan
petugas negative,penggu positif,
naan APD pada pelaksanaan
petugas-/pasien SPO AP,
kurang penambahan
maksimal, ruang isolasi di
fasilitas semua ruangan
pembuangan
sputum belum
ada, ruang
isolasi belum
memadai
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
128 Inos Ronde Unit Tingginya Jumlah ruang Infeksi KPC Hari rawat 4 2 8 35 Pemenuhan Komite PPI
Pelayanan angka OK belum Nosokomia inap fasilitas CSSD,
kejadian standart, belum l meningkat, pelatihan untuk
ILO semua petugas cost dan SDm CSSD,
ruang OK sesuai loss pelaksanaan
kompetensi, meningkat, SPO rawat luka
belum terpisah citra RS di ruangan,
antara petugas menurun pe;laksanaan
OK dan RR, Zona prosedur
di ruang OK operasisesuai
belum PPK, monitoring
memenuhi proses sterilisasi
standart. secara kontinue
Instrument
untuk operasi
jumlah belum
sesuai standart,
kondisi
instrument
sudah tidak
layak pakai,
SDM di CSSD
belum
memenuhi
kualitas dan
kuantitas,
kalibrasi
autoclave
belum
dilaksanakan
secara berkala,
belum
tersedianya SPO
perawatan luka
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
129 Keselamat Ronde Ranap Kelainan Dokter dan Proses / KNC Psikologi, 4 1 4 103 SPO Asesmen Manager
an Pasien koongenita perawat kurang Prosedur kerugian Pasien Ranap
l tidak teliti dalam Klinis RS
terdeteksi pemeriksaan

130 K3 Ronde Ranap Risiko Maintance Alat KPC Pasien 1 2 2 144 SPO maintance Manager
sarana dan kurang medis / komplin, Alat Ranap
prasarana/ Alat kerugian
alat rusak kesehatan RS

131 Keselamat Ronde Ranap Risiko Salah dalam Proses / KNC Salah 1 2 2 145 SPO Identifikasi Manager
an Pasien salah identifikasi Prosedur dalam Ranap
pasien Klinis tindakan
dan
therapy

132 K3 Ronde Ranap Risiko Beban kerja Manajeme KPC Pelayanan 1 2 2 146 Analisa beban Manager
stress yang tinggi n menurun kerja karyawan Ranap
Organisasi
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
133 K3 Ronde Ranap Risiko Kurang Kecelakaan KPC cedera 4 3 16 2 SPO Manager
tertusuk kewaspadaan Pengelolaan Ranap
jarum sampah benda
suntik tajam

134 K3 Ronde Ranap Risiko nyeri Mendorong bed Kecelakaan KPC cedera 4 2 8 36 Peremajaan bad Manager
tulang pasien pasien Ranap
belakang

135 K3 Ronde Ranap Pasien Masalah Pasien KPC Kerugian 4 3 12 6 SPO identifikasi Manager
tidak bayar administrasi rumah & pengetahuan Ranap
pada keuangan sakit pengunjung
saatpulang

136 K3 Ronde Ranap Kekerasan Perebutan anak Pasien KPC cedera 4 1 4 104 SPO serah Manager
fisik terima bayi Ranap
137 Keselamat Ronde Ranap Salah Salah Proses / KNC syok 4 3 12 10 SPO identifikasi Manager
an Pasien pemberian identifikasi Prosedur Ranap
tranfusi Klinis
138 Keselamat Ronde Ranap Bayi jatuh Roda box bayi, Jatuh KNC cedera 4 1 4 105 SPO edukasi & Manager
an Pasien digendong ortu maintance alat Ranap
atau keluarga
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
139 Keselamat Ronde Ranap Bayi Hiportermi, Proses / KNC apneu 4 1 4 106 SPO Manager
an Pasien cianosis asfeksia, aspirasi Prosedur penanganan Ranap
Klinis Kegawatan
Neonatal

140 Keselamat Ronde Ranap Bayi diare Higene alat Proses / KNC Bayi 3 2 6 52 SPO pencucian Manager
an Pasien minum, Prosedur perawatan alat, SPO hand Ranap
ibu/keluarga, Klinis intensift haigene
dan petugas
kurang. Air yang
tercemar

141 Inos Ronde Ranap Risiko Pasien yang Kecelakaan KPC cedera 3 2 6 53 SPO hand higen Manager
terpapar tidak terdeteksi Ranap
penyakit penyakit
pasein menular, APD
kurang

142 Keselamat Ronde Ranap Pasien Ruang berisik Kecelakaan KPC Pasien 1 2 2 Pembatasan Manager
an Pasien mengalami karena merasa pengunjung Ranap
stress pengunjung tidak
nyaman,pa
sien
komplin
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
143 Rumah Ronde Ranap Dokument Rekam medis Administra KPC Pelayanan 1 3 3 123 Ada petugas Manager
Sakit asi tidak dating si Klinis terganggu/ khusu untuk Ranap
segera terlambat tertunda sirklulasi rekam
terdokume kerugian medis pasien
ntasi RS baru untuk VK &
IGD

144 K3 Ronde Ranap Plafon Plafon mudah Infrastrukt KPC Menimbul 1 3 3 124 Maintanace Manager
ruang berjamur dan ur/bangun kan cedera secara berkala Ranap
runtuh mudah retak an bila
terkena
pasien/pet
ugas

145 K3 Ronde VK Pasien Pemakaian alat Kecelakaan KPC Pasien 4 1 4 115 Maintance Manager
tersengat elektromedik komplin secara berkala Ranap
listrik (CTG,EKG,bedsit
e monitor)

146 K3 Ronde P2K3 Kebutuhan Air keruh Kecelakaan KPC Gangguan 1 2 2 146 1.     Manager
air kurang pelayanan pembersihan Ranap
terutama dan tendon
pa custemer
fasilitasuta dirugikan
ma dan
custemer
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
146 K3 Ronde
3. Litigasi; P2K3 Kebutuhan Air keruh Kecelakaan KPC Gangguan 1 2 2 146 Manager
4. Survei; air kurang pelayanan Ranap
5. Ronde terutama dan
pa custemer
fasilitasuta dirugikan 2.    
ma dan pemeliharaan
custemer pompa&liter
air

3.    
kerjasama
dengan
PDAM

147 Infeksi Ronde Ranap Plebilitis di Perawatan luka Plebitis KTD Nyeri dan 2 2 4 116 1. Perawatan Manajer
Control punggung infus kurang demam luka infus setiap Ranap
tangan optimal 3 hari sekali
kanan

2. Pemasangan
infus
menggunakan
sarung tangan
steril

148 K3 Ronde P2K3 Gedung gempa Kecelakaan KPC Hilangnya 1 2 2 147 1.    safety Ketua P2K3
runtuh, fasilitas brifing
fasilitas dan nyawa
rusak dan
membahay
akan jiwa
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
148 K3 1. Lap.
Ronde P2K3 Gedung gempa Kecelakaan KPC Hilangnya 1 2 2 147 Ketua P2K3

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2. runtuh, fasilitas

Dampak (A)
Komp lain; fasilitas dan nyawa
3. Litigasi; rusak dan
4. Survei; membahay
5. Ronde akan jiwa
2.    tanda-
tanda
peringatan
149 K3 Ronde P2K3 Fasilitas kebakaran Kecelakaan KPC Hilangnya 4 1 4 117 1.     Ketua P2K3
dan fasilitas Pemasangan
penghuni dan nyawa ssistem alat
terbakar pembakaran

2.    
pemasangan
apar
3.    
pemeliharaan
hydrant
4.       
revitalisasi
kabel
5.       
struktur
bangunan
mengguna
kan bahan
tahan api
149 K3 Ronde P2K3 Fasilitas kebakaran Kecelakaan KPC Hilangnya 4 1 4 117 Ketua P2K3
dan fasilitas
penghuni dan nyawa
terbakar
RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
6.       
monitoring
SK direktur
RS PKU
Muhamma
diyah
Surakarta
tentang
larangan
merokok di
area RS
PKU
Muhamma
diyah
Surakarta

150 K3 Ronde P2K3 Timbul Serangga Kecelakaan KPC Gangguan 1 2 2 148 1. indeks lalat Ketua P2K3
penyakit (vector) dan pelayanan untuk
karena binatang dan kepadatan lalat
serangga pengganggu custemer
banyak dirugikan
2. indeksi pinjal
untuk
kepadatan pinjal
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll
150 K3 identifikasi P2K3
Ronde Lokasi Kejadian
Timbul Akar Masalah Kecelakaan
Serangga Tipe Insiden KPC
Jenis Insiden Dampak
Gangguan 1 2 2 148 Ketua P2K3
penyakit (vector) dan
(Mengapa hal itu pelayanan
karena binatang
bisa terjadi) dan
serangga pengganggu custemer

Risk Score (A X B)
1. Lap. banyak dirugikan

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
3. kepadatan
nyamuk dapat
dinyatakan
sebagai Man
Biting Rate
(MBR), indeks
container,
indeks rumah,
dan/atau indeks
breteau

Tindakan
khusus dapat
berupa :
150 K3 Ronde P2K3 Timbul Serangga Kecelakaan KPC Gangguan 1 2 2 148 Ketua P2K3
penyakit (vector) dan pelayanan
karena binatang dan
serangga pengganggu custemer
banyak dirugikan

RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
1.                   
identifikasi
khusus
pemberantasan
sarang seperti
perbikan
saluran
drainase,
kebersihan dan
reservoir air.
Menghilangkan
genangan,
mencegah
pembusukn
sampah, dan
lain-lain

2.                   
kerjasama
dengan pihak
ketiga (Pest
Control)
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
3.                   
melakukan
penyemprotan
insektisida
terhadap vector
dewasa
didahului
dengan uji
resistensi
insekta
terhadap
insekta yang
akan digunakan

151 K3 Ronde P2K3 Kebutuhan Air mati Kecelakaan KPC Gangguan 1 2 2 149 1. pemberian Ketua P2K3
air kurang pelayanan tendon
terutama dan
pada custemer 2. pemeliharaan
fasilitasbut dirugikan pompa dan
ama dan filter air
custemer
3. kerjasama
dengan PDAM
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
152 K3 Ronde P2K3 Fasilitas Listrik mati Kecelakaan KPC Fasilitas 4 1 4 118 1. pemeliharaan Ketua P2K3
rusak dan terbakar mesin genset
penghuni dan
terganggu penghuni
luka bakar 2. realisasi
serta tambah daya
kerusakan
jaringan 3. penambahan
unit mesin
genset 1000KVA

153 K3 Ronde P2K3 Fasilitas banjir Kecelakaan KPC Hilangnya 3 4 12 11 Monitoring Ketua P2K3
rusak dan fasilitas sistem drainage
penghuni dan nyawa
terganggu

154 Rumah Ronde Perkantora Salah kirim Ketidak Administra KPC Informasi 1 2 2 150 Pelaksanaan Manager
Sakit n disposisi ketelitian si Klinik tidak SPO ekspedisi Yanum &
surat petugas tersampaik interent Perkantora
an pada n
sasaran

155 Rumah Ronde Perkantora Surat Surat belum Administra KPC Kerugian 1 2 2 151 SPO serah Manager
Sakit n hilang terarsip si Klinik pada RS terima surat TU
masuk di TU
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
156 Rumah Ronde Perkantora Salah Ketidak telitian Administra KPC File susah 1 2 2 152 Pelaksanaan Manager
Sakit n pengarsiba petugas si Klinik untuk SPO Yanum &
n ditemukan pengarsipan Perkantora
n

157 Rumah Ronde Perkantora Insiden Tidak ada serah Administra KPC Surat 1 2 2 153 Pelaksanaan Manager
sakit n surat terima si Klinik hilang SPO menyimpan Yanum &
hilang surat/arsip surat/dokument Perkantora
n

158 K3 Ronde Perkantora Risiko Konseleting Administra KPC Dokument 4 1 4 108 Pelatihan APAR Manager
n kebakaran listrk si Klinik hilang dan penyediaan Yanum &
fasilitas APAR Perkantora
n

159 K3 Ronde Perkantora Risiko Rak arsip letak Administra KPC Kerugian 4 1 4 109 Redisgn rak Manager
n petugas tinggi si Klinik pada penyimpanan Yanum &
jatuh petugas dokument Perkantora
n
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
160 Rumah Ronde Perkantora Pengadaan overlaping Administra KPC Unitv 1 2 2 154 Pelaksanaan Manager
sakit n &pendistri si Klinik terkait SPO Yanum &
busian tidak pengendalian Perkantora
Dokument mendapat dokument n
ke unit ke dokument
Pelayanan yang
Terkait diinginkan

161 Rumah Ronde Satpam Nyeri Membantu Kecelakaan KPC Kerugian 1 2 2 Latihan fisik Manager
sakit tulang mendorong pada petugas satpam Yanum &
belakang pasien, linen, petugas redisin troli Perkantora
gizi ke Gd atas (LBP) n

156
162 Rumah Ronde Satpam Pasien lari Kurangnya Pasien KPC Kerugian 4 2 8 38 Tingkatkan Manager
sakit melarikan pengawasan RS pengamanan Yanum &
diri sesuai SPO Perkantora
penjagaan, n
peningkatan
insting
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
163 Keselamat Ronde Satpam Pencurian/ Kelalaian Pasien KPC Kerugian 1 2 2 157 Tingkatkan Manager
an Pasien pasien petugas pasien pengamanan Yanum &
kehilangan sesuai SPO Perkantora
penjagaan, n
peningkatan
insting.
Centralisasi
pintukeluar/mas
uk

164 K3 Ronde Satpam Luka/ Pasien mabok Kecelakaan KPC Tertusuk/t 1 2 2 158 Pelaksanaan Manager
tertembak bawa ertembak SPO mengatasi Yanum &
sajam/senpi orang mabuk Perkantora
n

165 K3 Ronde driver Kecelakaan Teknikal eror Kecelakaan KPC kematian 4 1 4 110 SPO maintance Manager
dalam mobil Yanum &
perjalanan Perkantora
/ tugas n

166 K3 Ronde driver Kecelakaan Teknikal eror Kecelakaan KPC luka 2 2 4 111 Pengecekan Manager
dalam Yanum &
perjalanan Perkantora
/tugas n
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
167 Inos Ronde Driver terpapar/ Kurangnyan Infeksi KPC tertular 1 2 2 159 Buat SPO Manager
terinfeksi informasi/komu Nosokomia Yanum &
pada nikasi dari l Perkantora
pasein/jen perawat n
azah

168 Keselamat Ronde Driver Pasien/jen Petugas tidak Kecelakaan KPC Pasien 4 1 4 112 Meberi Manager
an Pasien azah jatuh tahu cara terluka pelatihan pada Yanum &
dari penggunaan petugas, patuhi Perkantora
brancart brancart SPO n

169 K3 Ronde Lingkungan Adanya Pengendalian Kecelakaan KPC Citra 2 2 4 113 Kerjasama Komite PPI
RS binatang vector di rumah rumah pengendalian
penggangg sakit belum sakit vector dengan
u (Vektor) bagus. Lokasi RS turun. petugas sanitasi
di ruang berada di Penularan
perawatan tengah-tengah penyakit
(bekas pemukiman dari vector
makan penduduk yang ada
pasien)
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
170 Rumah Ronde SDI Turn Over Diterima PNS Manajeme KPC Kekuranga 1 2 2 160 Menandatangan Manajer
Sakit n n SDM, i peryataan SDI
Organisasi pelayanan tidak mengikuti
tidak PNS
maksimal,
beban
untuk
rekrutmen
t ulang

171 Rumah Ronde SDI Turn Over Mengikuti Manajeme KPC Kekuranga 1 2 2 161 Tidak ada Manajer
Sakit Keluarga n n SDM, SDI
Organisasi pelayanan
tidak
maksimal,
beban
untuk
rekrutmen
t ulang
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
172 Rumah Ronde SDI Turn Over Mengundurkan Manajeme KPC Kekuranga 1 3 3 125 Tidak mendapat Manajer
Sakit diri secara n n SDM, surat SDI
sukarela Organisasi pelayanan pengalaman
tidak kerja
maksimal,
beban
untuk
rekrutmen
t ulang

1 Keselamat Insiden Gizi Keracunan Pemeriksaan Administra KPC Mengandu 3 4 16 1 Ada SPO Manager
an Pasien makanan bahan kimia si Klinik ng monitoring Gizi
dilakukan setiap formalin di produksi
3 bulan sekali ayam dan
ikan
tenggiri

2 K3 Ronde Ranap Risiko Kurang Kecelakaan KPC cedera 4 3 16 2 SPO Manager

tertusuk kewaspadaan Pengelolaan Ranap
jarum sampah benda
suntik tajam
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
3 K3 Ronde IGD Resiko Sering Kecelakaan KPC Cedera 4 3 12 3 Analisa beban Manajer
cedera mendorong bad pada kerja karyawan Yan Med
tulang transport karyawan, Sus
belakang dengan beban dalam
pada yang cukup bekerja
karyawan berat, mengkat menjadi
pasien saat tidak
memindah maksimal
pasien ke bad
pasien

4 Keselamat Insiden Farmasi Salah Salah baca Petugas KNC Kerugian 4 3 12 4 Melakukan Manajer
an Pasien pemberian resep ( tulisan parmasi pada tindakan sesuai Farmasi
obat dokter tidak salah pasien prosedur
jelas ) memberika (prosedur
n obat pelayanan
resep)
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
5 Infeksi Laporan Ranap Luka Infesi Pasien KTD Hari rawat 3 4 12 5 Perawatan luka Manager
Control insiden operasi SC nosokomial inap Bedah Ranap
bernanah meningkat,
cost dan
loss
meningkat,
citra RS
menurun

6 K3 Ronde Ranap Pasien Masalah Pasien KPC Kerugian 4 3 12 6 SPO identifikasi Manager
tidak bayar administrasi rumah & pengetahuan Ranap
pada keuangan sakit pengunjung
saatpulang

7 Keselamat Insiden Ranap Pasien Lantai licin Jatuh KTD Pasien 4 3 12 7 SPO pasien Manager
an Pasien jatuh terpeleset jatuh Ranap

8 Rumah Ronde IGD Tidak Tidak bawa Administra KNC RS 4 3 12 8 Kebijakan dari Manajer
Sakit bayar pada uang/pasien si Klinik kehilangan management Yan Med
pasien RJ ,mabuk income untuk pasien Sus
yang tidak bayar
 RISK REGISTER

TAHUN: 2016
RISK
EVAL PENGELOLAAN OWNER/
No Kategori DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) ANALISIS RISIKO UASI RISIKO PIC
Risiko mis.
Kes. Pasien/
K3/ Inf Sumber Insiden/ Efek/
Contr. dll identifikasi Lokasi Kejadian Akar Masalah Tipe Insiden Jenis Insiden Dampak
(Mengapa hal itu
bisa terjadi)

Risk Score (A X B)
1. Lap.

Probabilitas (B)

Prioritas Risiko
Insiden; 2.

Dampak (A)
Komp lain;
3. Litigasi;
4. Survei;
5. Ronde
9 Keselamat Ronde laboratoriu Insiden Petugas tidak Transfusi KPC Hasil 4 3 12 9 Melakukan Manager
an Pasien m kesalahan melakukan darah/ pemeriksa prosedur sesuai Laboratori
golongan prosedur kerja Produk an salah dengan SPO um
darah dengan benar darah

10 Keselamat Ronde Ranap Salah Salah Proses / KNC syok 4 3 12 10 SPO identifikasi Manager
an Pasien pemberian identifikasi Prosedur Ranap
tranfusi Klinis
TABEL PROBABILITAS/ FREKUENSI

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
2 Minor ·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
·kerugian keuangan sedang
3 Moderate ·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
·intelektual
Setiap kasussecara
yang semipermanent
memperpanjang/ perawatan
reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
4 Major ·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual),
·Kerugian keuangan permanen / irreversibel/ tidak
besar
5 Cathastropic ·Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix

Frekuensi/ Potencial Concequences

Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi

(Tiap mgg
/bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bbrp x /thn)

4
Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme
terjadi
(1-2 thn/x)
3
 Jarang Low Low Moderate High Extreme
terjadi
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5
thn/x)

1
 REGISTER RISIKO RS SEHAT AMAN TAHUN 2013
DAMPAK FREKUENSI SKOR PENGONTROLAN (x Risiko) RANKING
NO KATEGORI RISIKO Sgt Ringan Ringan Sedang Berat Sgt Berat Sgt Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Agak Sulit Agak Mudah Mudah RISIKO (utk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 1 2 3 4 Tindakan)
I PELAYANAN (Patient care – related risk)
1 Terjadi alergi terhadap obat anasthesia √ √ 8 16
2 Gigi pasien lepas saat intubasi √ √ 6 24
3 Salah pasien, salah sisi, salah prosedur operasi √ √ 10 20
4 Luka bakar pada pasien saat penggunaan ESU
5 Infeksi luka operasi
6 Tertinggalnya benda asing (kasa/alat) dlm tubuh pasien post op
Tindakan di IGD, PKMRS dan Rawat Inap Gagal/tak tercapai
7
8 Dikomplain pasien karena tindakan di IGD, PKMRS dan ranap
9 Pelayanan lama di Lab, Inventaris, RM, Kasir, Farmasi
Salah transkribing (obat, harga, dosis dll) karena Prescribing 
### error
Salah pasien karena salah identifikasi (tempel stiker) di 
11 penunjang medis
Hasil tertunda / lama & komplain dari pelanggan karena alat 
### pemeriksaan error
### Petugas tidak fokus / optimal karena lingkungan yang ramai
Timbul antrian dan informasi yang diterima pasien kurang 
### nyaman loket penerimaan dan pengambilan hasil menyatu di 
Lab
Komunikasi dengan pasien kurang nyaman karena ruangan 
### untuk lalulalang
Pelayanan terhambat dan waktu tunggu lama krn 
### server/HIS/LIS error
Pelayanan di lab terhambat karena alat error, reagen kosong, 
### kendala di jalan
Permintaan hasil per telpon menyita waktu petugas lab dan 
### hasil kurang dapat dipertanggung jawabkan (salah ucap/baca) 

Kerja petugas lab tak efektif karena order tak terjadwal, tidak 
### terkirim, tidak teratur dan tidak terinput
Pasien lompat keluar kamar perawatan (bila di lantai atas dapat 
### sebagai sarana untuk bunuh diri) karena jendela yang tidak 
aman
### Risiko pasien jatuh
 Keramik dinding yang lepas mencederai / jatuh menimpa yang 
### lewat 
Kepala terbentur karena jarak pintu KM dengan tembok 
### pembatas terlalu pendek / dekat 
### Terjadi INOS
### Pasien / keluarga terkena aliran listrik
### Pasien, keluarga & pengantar jatuh
### Sulit evakuasi pasien karena pintu KM membuka kedalam

II ASET (Property-related risk)

1 Berkas RM rusak karena tempat penyimpanan bocor
Pasien kabur / kehilangan karena banyak pintu / jalan keluar
2
Kebakaran karena penyimpanan gas LPG, Kortsleting Listrik, 
3 AC Bocor, penyimpanan bahan mudah terbakar
4 Bahan makanan tidak beku dan rusak
Ruangan lembab dan tumbuh jamur karena sirkulasi udara 
5 kurang baik
6 Bahan makanan terkontaminasi / kotor karena banyak debu
7 Kerusakan barang dan terkontaminasi karena tikus dan kecoa
8 Persediaan barang kosong
Kehilangan barang/rusak karena ruangan yang mudah 
9 dimasuki/bocor
### Inventarisasi tidak up date
11 Adanya barang Farmasi kadaluwarsa
### Persediaan kurang / macet
### Kehilangan data SDM  (File)
### Komputer tidak dapat masuk jaringan
### Mesin server mati dan SIM error
### Server semakin berat / penuh
Kehilangan data dari server bila terjadi kebakaran /korslet 
###
listrik
### Alat pemeriksaan di lab error
### Lingkungan kerja di lab tidak sehat 
### Specimen / hasil rusak karena tetesan air
Terjadi kehilangan atau pasien kabur karena banyak pintu 
### penghubung
Alat cepat rusak karena listrik sering mati, UPS tak berfungsi
###
 Risiko INOS dan polusi (bau) karena sampah tanpa kontainer
###
Banjir/Air menggenang/Becek karena infrastruktur yang 
### kurang baik
### Kaca pecah karena bening tanpa peringatan / cedera

III MEDIS (Medical staff-related risk)

1 Pengelolaan oleh Komite Medis XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX
2

IV KARYAWAN (Employe-related risk)

Jatuh karena lantai licin, tangga yang curam serta tidak ada 
1 railing, serta keramik yang terlepas
Luka bakar pada petugas karena penggunaan alat listrik, 
2 kabel/stop kontak yang tidak sesuai ketentuan
3 Terpapar obat kemoterapi
Petugas terkena aliran listrik (kesetrum), jatuh karena terkait 
4
kabel yang tidak rapih
Tertusuk benda tajam / terkena cairan tubuh pasien karena 
prosedur APD atau penempatan sampah medis tidak pada 
5 tempatnya
Gangguan muskulo skeletal / HNP akibat posisi saat bekerja
6
Kelelahan / dehidrasi karena suhu ruangan tempat kerja yang 
7 panas 
Iritasi pada kulit, mata dan edema paru akibat terhirup bahan 
8
bahan kimia 
9 Tertimpa barang yang ditumpuk digudang
### Terpapar / terkontaminasi bahan berbahaya
11 Bahaya radiasi penggunaan komputer
### Terpapar preparat kuman di laboratorium
### Kepala terantuk tembok / pembatas tangga yang rendah
Pengunjung / karyawan cedera karena kontur halaman yang 
### tidak rata.
Tangan cedera / lecet karena keramik/tembok kamar mandi 
### yang pecah

V KEUANGAN (Financial Risk)

Klaim pasien tidak di tanggung karena pengisian resume tidak 
1 lengkap
 Pembayaran klaim lama karena tidak sesuai dengan benefitnya
2
Tagihan kontraktor tidak dibayar karena tidak kerjasama lagi, 
3 tagihan tidak lengkap
4 Rekening tak tertagihkan ke pasien karena data tidak ter-input 

VI LAIN - LAIN (Other risk)

1 Tuntutan hukum
Tidak teradopsinya kepentingan RS dalam pembuatan PKS
2
3 Wan prestasi / ingkar janji dari PKS
4 PKS tidak seimbang antara vendor dan RS
Laporan keuangan melampaui batas waktu karena 
5 keterlambatan pengolahan data

VII KOMPLAIN
Pendaftaran lama, Judes, kurang ramah dan penulisan nama 
1 yang salah
2 Fasilitas kurang memadai / perlu perbaikan
Staf Medis datang tidak tepat waktu, penjelasan kurang, 
3 tindakan medis dilakukan oleh perawat
Pelayanan Farmasi lama, petugas judes dan tidak ramah, 
4 penghitungan harga resep lama 
Pelayanan penyediaan alat bedah berbelit, prosedur UGD perlu 
5 diperbaiki.
Penyelesaian rekening / Administrasi lama, informasi biaya tak 
jelas, prosedur pembayaran bolak-balik, pembayaran di kasir 
6 lama. 
7 Pemeriksaan  CT- scan terlalu lama
Petugas /perawat kurang ramah, sok tegas, yang senior/tua 
8 judes