I.
Berangkat dari : Puskesmas Air Putih
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke : Samarinda
Kepala : UPT Puskesmas Air Putih
dr. Daud Pongtuluran
NIP : 196212271999031001
II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda
Pada tanggal : 10 April 2019 Ke : Puskesmas Air Putih
Kepala : Seksi Promkes Pemberdayaan Pada tanggal : 13 April 2019
Masyarakat dan Kesling Kepala : Seksi Promkes Pemberdayaan
Masyarakat dan Kesling
M. Maulana Fahmi, SKM M. Maulana Fahmi, SKM
NIP. 19710519 199703 1 004 NIP. 19710519 199703 1 004
III. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................
Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................
............................................................ .............................................................
IV. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................
Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................
............................................................ .............................................................
V. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................
Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................
............................................................ .............................................................
VI. Tiba di : Puskesmas Air Putih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 13 April 2019
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala/ Ketua ..................................
dr. Daud Pongtuluran Drs. Andi Muhammad Ishak,Apt,[Link]
NIP : 196212271999031001 NIP. 19680814 199403 1 012
VII. Catatan lain – lain
VIII. PERHATIAN :
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang
Tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan
Tidak dapat diberikan dibayar oleh Pemda, maka yang
Memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang
dikeluarkan ( Lihat artikel No. 74 dari U.U. ICM)