UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURA}IAN KE DOYA SELATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 4W5t AG.2R1 .73.05. 1 007 147 1 .#?X2A19
TENTANG
SURAT KETERANGAN T}DAK lvtAMPU
Yang bertanda tangan di bawah inl:
Nama Budhi Fahlevi, SlP.
NIP 1981062420'1001 1021
Jabatan Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan Kedoya Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama LUTFIAH NABILAH
NIK 31 7308431 1000003
Tempat / Tanggal Lahir Jakarta / 3 November 2000
Jenis Kelamin Perempuan
Agama lslam
Pekerjaan Pelajar/MahasiEwa
Alamat Jl. Kedoya Pintu Air RT.012 RW. 005
Kelurahan Kedoya Selatan Kecamatan Kebon Jeruk
Kota Administrasi Jakarta Barat
Bermaksud :
Berdasarkan Surat Pengantar RT. 012 RW. 005 No.471lO12lO4l2O1g Tanggal 3 April2019 dan Surat
Pernyataan Ybs Tgl 4 April 2019 bahwa yang bersangkutan diatas adalah warga di wilayah Kelurahan
Kedoya Selatan. Keterangan ini dibuat untuk keperluan mengurus pengajuan beasiswa PMDK PN
(Penelusuran Minat dan Kemampuan Politenik Negeri) di Jakarta. Keterangan ini diberikan sebagai
pengantar, Untuk keperluan diatas mohon penelitian lebih lanjut.
Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
4 April 2019
Tembuean:
1, Kepala Unit Pelaksana PTSP lGcamatan Kebon
2. Lumh lGdoya Selatan