RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
Jl. Jatiwangi – Cikedokan / Sebelah Selatan Kawasan MM 2100
Kp. Kamurang Rt.01/01 [Link] Barat – [Link]
Telp : 021-89983741 Fax : 021-89983575
Bekasi, 12 Februari 2018
Nomor : 001/KOM/PT MAM/ II /2019 Kepada Yth:
Lampiran : 1 Buku Bapak/Ibu
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas DPMPTSP
Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) [Link] Dinas Lingkungan Hidup
Komplek Perkantoran PEMDA KabupatenBekasi
Di Tempat
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
a. Nama Perusahaan : PT. MUTIARA ADHI MEDIKA (Rumah Mitra Medika Narom)
b. Nama : H. Minda Suhendra, [Link]
c. Jabatan : Direktur
d. Alamat : Jl. Jatiwangi Cikedokan Kp. Kamurang Desa Cikedokan RT/RW 01/01
Cikarang Barat Kab. Bekasi
Sebagai Penanggung Jawab Usaha dari PT. MUTIARA ADHI MEDIKA (Rumah Sakit Mitra Medika
Narom) Dengan ini menyampaikan Permohonan Rekomendasi Izin pembuangan Limbah Cair yang
telah diolah dalam Instalasi Pengeolahan Air Limbah (IPAL) kebadan air penerima dengan ketentuan
sebagai berikut:
[Link] Pembuangan Limbah Cair :
Sungai : Saluran Pembuangan Lalu Kali Cikedokan
Desa/kelurahan : Cikedokan
Kecamatan : Cikarang Barat
Kabupaten : Bekasi
[Link] Limbah Cair yang akan dibuang :
Volume rata-rata per hari : 25 M3/hari
Kapasitas pengolah Limbah : 100 M3/hari
Periode waktu buang Limbah : Kontinue
[Link] Limbah Cair :
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
Jl. Jatiwangi – Cikedokan / Sebelah Selatan Kawasan MM 2100
Kp. Kamurang Rt.01/01 [Link] Barat – [Link]
Telp : 021-89983741 Fax : 021-89983575
Melalui Saluran Pembuangan : Tertutup
Panjang Saluran Pembuangan : 10 M
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi dan teknis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku yaitu:
a. Foto Copy NIB ( Nomor Induk Berusaha )
b. Foto Copy Izin Komersial /Operasional dengan Komitmen
c. Foto copy Izin /Legalitas terakhir
d. Formulir permohonan Izin pembuangan Air Limbah ke Sumber Air berdasarkan peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01 tahun 2010 lampiran V
e. Foto copy Pengesahan Dokumen Lingkungan (AMDAL,RKL/RPL dan UKL/UPL):
f. Foto copy Izin Gangguan (HO)
g. Peta lokasi pembungan Limbah Cair dan pengambilan air (permukaan dan air bawah
tanah)skala 1:5000
h. Gambar tata letak Instalasi pengolahan Air Limbah (IPAL) serta saluran pembuangan limbah
cair:
i. Hasil Pemeriksaan kualitas limbah cair dari laboratium rujukan/pemerintah (KAN) dari outlet
IPAL yang dibuang kebadan air sekurang –kurangnya 3 bulan tahun terakhir.
j. Nota perhitungan desain Instalasi pengolahan Air Limbah (IPAL.
k. Foto copy Surat Izin Pengambilan Air (ABT atau Air permukaan).
l. Catatan bulanan tahun terakhir volume pembuangan limbah cair.
m. Kajian pembuangan limbah cair ke badan air.
n. Narasi/Uraian proses Instalasi pengolahan air limbah.
o. Sertifikat kalibrasi Flow meter.
p. Dokumen Laporan Semester UKL – UPL
q. Surat pernyataan Bermaterai Rp.6000
Demikian permohonan kami, jika permohonan kami diterima, kami menyatakan bersedia memenuhi
seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bekasi, 12 Februari 2019
Pemohon (PenanggungJawab Perusahaan)
H. Minda Suhendra, [Link]
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 002/KOM/PT MAM/ II /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
Jl. Jatiwangi – Cikedokan / Sebelah Selatan Kawasan MM 2100
Kp. Kamurang Rt.01/01 [Link] Barat – [Link]
Telp : 021-89983741 Fax : 021-89983575
Nama : H. Minda Suhendra, [Link]
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. MUTIARA ADHI MEDIKA (Rumah Mitra Medika Narom)
Alamat : Jl. Jatiwangi Cikedokan Kp. Kamurang Desa Cikedokan RT/RW 01/01
Cikarang Barat Kab. Bekasi
Sebagai penanggung jawab kegiatan usaha dari PT. MUTIARA ADHI MEDIKA (Rumah Sakit Mitra Medika
Narom). Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan,bersedia melakukan perbaikan
pengelolah lingkungan antara lain :
1. Sanggup tidak akan melakukan penceceran Limbah.
2. Sanggup untuk memasang alat ukur debit air untuk pembuangan limbah cair.
3. Sanggup untuk membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai dengan saran teknis dari Instansi
Teknis.
4. Sanggup untuk mengolah terlebih dahulu limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu
Limbah Cair yang telah di tetapkan.
5. Sanggup untuk membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan oleh Instansi Teknis.
6. Sanggup untuk mengirimkan hasilpemeriksaaan kualitas limbah cair secara periode melalui
Instansi Teknis laboratium rujukan yang ditunjukan oleh Gubenur jawa barat,sekurang-kurangnya 1
(satu) kali dalam sebulan.
7. Sanggup tidak akan pernah membuang limbah cair kedalam tanah.
8. Bersedia dan mengelola dan membuang Limbah Lumpur.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab.
Bekasi, 12 Februari 2019
PT. MUTIARA ADHI MEDIKA
(Rumah Sakit Mitra Medika Narom)
H. Minda Suhendra, [Link]
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama Lengkap : H. Minda Suhendra, [Link]
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jatiwangi Cikedokan Kp. Kamurang Desa Cikedokan RT/RW 01/01
Cikarang Barat Kab. Bekasi
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM
Jl. Jatiwangi – Cikedokan / Sebelah Selatan Kawasan MM 2100
Kp. Kamurang Rt.01/01 [Link] Barat – [Link]
Telp : 021-89983741 Fax : 021-89983575
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. MUTIARA ADHI MEDIKA (Rumah Sakit Mitra Medika Narom)
Alamat Perusahaan : Jl. Jatiwangi Cikedokan Kp. Kamurang Desa Cikedokan RT/RW 01/01
Cikarang Barat Kab. Bekasi.
Sehubungan dengan permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) Perusahaan kami ke Dinas
Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bekasi, maka dengan ini kami menyatakan,
bahwa semua data dan informasi yang tertera di dalam permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair
(IPLC) adalah benar, sesuai dengan data asli yang kami miliki saatini. Apabila dikemudian hari ternyata
dokumen tersebut tidak benar /palsu / bermasalah, maka atas nama perusahaan, kami bersedia
dicabut/dibatalkan atas yang telah diterbitkan dan kami bersedia untuk mempertanggung jawabkannya
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bekasi, 12 Februari 2018
Yang Menyatakan,
PT. MUTIARA ADHI MEDIKA
(Rumah Sakit Mitra Medika Narom)
H. Minda Suhendra, [Link]
Direktur