DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Bunggasi no. .. Telp. 0401 393670 Kendari
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200..
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Rahandouna, 200..
Salam sejawat,
Dr………………………………..
Nip.
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Bunggasi ....... Telp. (0401) 393670 Kendari
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200..
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Rahandouna, 200..
Salam sejawat,
Dr………………………………..
Nip.
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS MOKOAU KECAMATAN POASIA
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Mokoau, 200....
Salam sejawat,
Dr………………………………..
Nip.
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN ABELI
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Mokoau, 200...
Salam sejawat,
Dr………………………………..
Nip.
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN ABELI
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Abeli, 200....
Salam sejawat,
Dr………………………………..
Nip.
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN ABELI
SURAT RUJUKAN
No.: /Pusk/R/ /200...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :
Rumah Sakit :
Di :
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
N am a :
Umur :
Hubungan keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :
Diagnosa :
Obat / Tindakan yang telah diberikan :
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Abeli, 200...
Salam sejawat,
Dr………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS POASIA
SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS
No.: /Pusk/ /20...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :……………………………….
Rumah Sakit :………………………………..
Di :……………………………
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
N am a :……………………………
Umur :………………………………
Hubungan keluarga :………………………………
Pekerjaan :…………………………………
Alamat :…………………………………
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Diagnosa :……………………………………………..
Obat / Tindakan yang telah diberikan :…………………………………
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Kendari
Salam sejawat,
…………………
NIP.
………………………………………………………………………………………………………………………….
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS POASIA
SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS
No.: /Pusk/ /20...
Yth. TS. Dr Ahli Bagian :………………………
Rumah Sakit :………………………
Di :……………………….
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
N am a :……………………………
Umur :……………………………
Hubungan keluarga :…………………………….
Pekerjaan :……………………………...
Alamat :……………………………….
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
Keterangan medis :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Diagnosa :……………………………………………………………
Obat / Tindakan yang telah diberikan :…………………………………..
Terima kasih atas bantuan TS. Dan kami harapkan jawaban rujukan ini.
Kendari
Salam sejawat
…………………
NIP.