UNIT PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
UPPKH
KECAMATAN ……………………..
Kp. ………………………………………………
SURAT KETERANGAN PERPINDAHAN KSM
NO : …../UPPKH-KEC/BLN/THN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Pendamping)
Jabatan : Pendamping PKH Desa ……………….. Kecamatan ……………….
Alamat : (Alamat Pendamping)
Dengan ini menyatakan bahwa KSM dengan data di bawah ini :
Nama : (Nama Peserta PKH)
No. PKH : ………………………………..
Alamat Asal : Alamat sebelum pindah
Bahwa KSM yang bersangkutan tersebut telah pindah ke alamat di bawah ini :
Alamat baru : Alamat sekarang
Maka dengan ini untuk segala sesuatu yang terkait program atas nama KSM tersebut sepenuhnya pendamping
menyerahkan kepada pendamping Desa ……………….. Kecamatan …………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Cianjur,…………………………………2015
Yang membuat Keterangan
Pendamping Desa Baru Pendamping desa lama
Kecamatan ………. Kecamatan ………………..
(…………………………………….) (………………………………….)
Mengetahui
Koordinator UPPKH Koordinator UPPKH
Kecamatan ………. Kecamatan ……….
(…………………………………….) (…………………………………….)
UNIT PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
UPPKH
KECAMATAN ……………………..
Kp. ………………………………………………
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU PESERTA PKH
NO : …../UPPKH-KEC/BLN/THN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Pendamping)
Jabatan : Pendamping PKH Desa ……………….. Kecamatan ……………….
Alamat : (Alamat Pendamping)
Berdasarkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian dengan No : __________________________
menerangkan bahwa KSM dengan data di bawah ini :
Nama : (Nama Peserta PKH)
No. PKH : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Adalah benar warga Desa _________ Kecamatan __________yang mengalami Kehilangan kartu peserta PKH.
Maka dengan ini mohon kiranya UPPKH Kabupaten Cianjur dapat memberikan kartu peserta PKH sementara
untuk digunakan dalam penyaluran bantuan PKH dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Cianjur,…………………………………2015
Yang membuat Keterangan
Koordinator UPPKH Pendamping desa
Kecamatan ………. Kecamatan ………………..
(…………………………………….) (………………………………….)
PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
PPKH
KECAMATAN KARANGTENGAH
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU PESERTA PKH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NINING RESMINA, [Link]
Jabatan : Pendamping PKH Desa Sindanglaka Kecamatan Karangtengah
Alamat : Jl. Gunteng Rt 01 Rw 10 Desa Bojong Kecamatan Karangtengah
Berdasarkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian dengan No : STPLKB/2539/C/VIII/2017/JBR/RES
CJR/SEK KARTENG menerangkan bahwa KSM dengan data di bawah ini :
Nama : EMAN
No. PKH : 320319016301279
Alamat : KP BABAKAN KELEWIH RW 09 RT 001
Adalah benar warga Desa Sindanglaka Kecamatan Karangtengah yang mengalami Kehilangan kartu peserta PKH.
Maka dengan ini mohon kiranya PPKH Kabupaten Cianjur dapat memberikan kartu peserta PKH sementara
untuk digunakan dalam penyaluran bantuan PKH dan lain-lain.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Cianjur 23 Agustus 2017
Yang membuat Keterangan
Pendamping Sindanglaka
Kecamatan Karangtengah
NINING RESMINA, [Link]