PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
DESA CLAPAR
KECAMATAN KARANGGAYAM
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2018
Format Isi Proposal
1. Latar Belakang
a. Gambaran umum desa
b. Kondisi pada saat ini (kondisi kerusakan rumah)
c. Kewenangan
d. Permasalahan
e. Nilai strategis
2. Maksud dan tujuan (berisi mengenai spesifik pembangunan)
3. Rencana kegiatan
a. lokasi
b. Jenis kegiatan
c. Ukuran/volume pekerjaan
4. Keluaran (output)
Berisi Volume kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif secara jelas dan terukur
5. Manfaat (outcame)
Berisi hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat setelah bangunan
terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan
6. Penutup
(usulan ditandangani oleh koordinator/ketua pelaksana kegiatan mengetahui
BPD dan Kades)
7. Lampiran yang terdiri dari :
a. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) Bantuan Keuangan Pemerintah Desa.
b. Berita Acara Musyawarah Desa tentang Penetapan Calon Penerima
Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni dan Daftar Hadir.
c. Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas kebenaran
informasi dan validitas data dalam proposal.
d. Peta Desa dan Denah Lokasi.
e. Foto copy Buku Rekening Bank Jateng yang masih aktif atas nama Pemerintah
Desa.
f. Daftar Nama Calon Penerima dilengkapi fotocopy KTP (mudah terbaca) atau
fotocopy KK atau surat keterangan domisili.
g. Foto 0 % rumah (cetakberwarna).
h. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah).
i. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya ditanda tangani oleh Kepala Desa.
Kades BPD Ketua TPK
(MISLAN) (HADI PRAMONO) (SUPARNO)
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA CLAPAR
Sekretariat : Ds. Clapar RT.06/RW.01 Karanggayam, kebumen Kode Pos 54365
Email ; [Link]@[Link]
Nomor : 413.3/ 224 Karanggayam, 24 Januari 2018
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : PermohonanBantuan KEPADA YTH. :
KeuanganPemerintahDesa BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
RumahTidakLayak Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN
Huni (RTLH) RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Di -
SEMARANG
Bersama ini, kami Pemerintah Desa Clapar Kec. Karaggayam Kab.
Kebumen , dalam rangka menurunkan angka kemiskinan kami
bermaksud mengajukan bantuan keuangan untuk perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH) kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) untuk 3 (tiga)
penerima bantuan RTLH sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan
antara lain :
Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur
diucapkan terima kasih.
Mengetahui : Hormat Kami
Camat Karanggayam Kepala Desa Clapar
BAMBANG BUDI SANYOTO SH . MISLAN
Pembina Tingkat I
NIP. 19670616199612 1001
Mengetahui :
Kepala Dinas PERKIM LH
Kabupaten Kebumen
EDI RIANTO, ST, MT
Pembina
NIP. 19701101199803 1 006
TembusandisampaikanKepadaYth. :
1. Bupati Kebumen (sebagai laporan)
2. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA CLAPAR
Sekretariat : Ds. Clapar RT.06/RW.01 Karanggayam, kebumen Kode Pos 54365
Email ; [Link]@[Link]
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA CLAPAR KECAMATAN KARANGGAYAM KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : …………TAHUN 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN(TPK) DI DESA CLAPAR KECAMATAN
KARANGGAYAM KABUPATEN KEBUMEN
Kepala Desa Clapar Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
KEPUTUSAN KEPALA DESA CLAPAR TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
KEGIATAN (TPK) DIDESA CLAPAR KECAMATAN KARANGGAYAM KABUPATEN
Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DIDESA CLAPAR
KECAMATAN KARANGGAYAM KABUPATEN KEBUMEN
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 SUPARNO RT.06/01 KETUA
2 SAYIN RT.03/02 SEKRETARIS
3 RISLAM RT.07/02 BENDAHARA
4 AHMAD TAUFIK RT.08/02 ANGGOTA
5 M. SAHID RT.08/02 ANGGOTA
Keputusan Kepala Desa Clapar ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Clapar
Pada Tanggal : ………………...
Kepala Desa Clapar
(MISLAN)
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Januari Tahun dua ribu delapan belas
(2018) dengan ini kami sampaikan hasil musyawarah desa yang bertempat di Balai
Desa Clapar Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen telah dilaksanakan
rapat untuk menentukan nama – nama Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa (Bankeupemdes) guna pelaksanaan Pemugaran Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH).
Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai
anggota Tim PelaksanaKegiatan (TPK)
No Nama Alamat NIK Jabatan
1 SUPARNO RT.06/01 3305210911830002 Ketua
2 SAYIN RT.03/02 3305212807750001 Sekretaris
3 RISLAM RT.07/02 3305211904760003 Bendahara
4 AHMAD TAUFIK RT.08/02 3305212802660002 Anggota/penerima
5 M SAHID RT.08/02 3305210304680005 Anggota/penerima
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH)
Mengetahui
Kepala Desa Clapar
MISLAN
DAFTAR HADIR
Acara :Musyawarah Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH)
Tempat :Balai Desa Clapar Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Tanggal : ……………………….
No Nama Jabatan Tandatangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MISLAN
Umur : 48 Tahun
Alamat : Desa Clapar RT.03. RW.02
Jabatan : Kepala Desa Clapar
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam
proposal bantuan keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2018
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Clapar 29 Januari 2018
Kepala Desa Clapar
(MISLAN)
Keterangan :
Dilengkapi stempel basah dan materai
PETA DESA
DENAH LOKASI
Desa : CLAPAR
Kecamatan : KARANGGAYAM
Kabupaten : KEBUMEN
Calon Penerima :
1. Nama : PARSINO
Alamat :RT.02/02
2. Nama : EDI SUHONO
Alamat : RT.02/02
3. Nama : LASIMAN
Alamat :RT.02/02
Copy Peta Desa
BALAI DESA
3
2
CONTOH FC REKENING BUKU DESA
(DIPERBESAR)
CONTOH
CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF
DAN CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
Jelas dan terbaca
1.
2.
3.
ATAU
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
FOTO 0% RUMAH
1. PARSINO
CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)
Nama :SUKANI
Alamat :DUKUH DAMPIT RT.01/02
Ukuran : 6 X 9 Meter
RUANG TAMU
KAMAR TIDUR
KAMAR TIDUR DAPUR/ WC
CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)
Nama :AHMAD TAUFIK
Alamat :DUKUH GUNUNGSARI RT.08/02
Ukuran : 6 X 9 Meter
RUANG TAMU
KAMAR TIDUR
DAPUR
KAMAR TIDUR
WC
CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)
Nama :[Link]
Alamat :DUKUH GUNUNGSARI RT.08/02
Ukuran : 6 X 9 Meter
KAMAR TIDUR
KAMAR TIDUR
WC
dapur
"CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
Volum Satua
No. Uraian Harga Satuan Jumlah
e n
I. Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di
atassudahtermasukpajak
(sesuaiperundangan yang
berlaku)
II. Biaya Operasional
BOP maks 5% dari
1
Total Bantuan RTLH
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III Rp10.000.000
B SWADAYA MASYARAKAT
Volum Satua
No Uraian e n Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000
Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua TPK
KEPALA DESA
(nama terang) (nama terang) (nama terang)
DOKUMENTASI
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA BANPROF 2018
DAN PENYEPAKATAN DAFTAR PENERIMA BANTUAN RTLH 2018