Scribd
Unggah
561 tayangan2 halaman

Contoh Format Informed Consent Medis

Format contoh surat persetujuan medis yang berisi identitas pasien dan orang yang memberikan persetujuan, keputusan untuk setuju atau menolak tindakan medis tertentu, pengertian akan penjelasan risiko dan hasil tindakan, dan tanda tangan pasien, dokter, dan saksi.

Diunggah oleh

SuryadharmaYudha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
561 tayangan2 halaman

Contoh Format Informed Consent Medis

Format contoh surat persetujuan medis yang berisi identitas pasien dan orang yang memberikan persetujuan, keputusan untuk setuju atau menolak tindakan medis tertentu, pengertian akan penjelasan risiko dan hasil tindakan, dan tanda tangan pasien, dokter, dan saksi.

Diunggah oleh

SuryadharmaYudha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Contoh Format Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Jakarta…………………..….20..

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,


Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
Saksi I, Saksi II
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai