PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

SURAT KETERANGAN USAHA RENTAL MOBIL

Nomor : ..................................

Kepala Desa Dlemmer Kecamatan Kwanyar Kabupaten Bangkalan, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD FAUZAN

NIK : 3526110911800011
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 09-11-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Raya Dlemmer
Kecamatan Kwanyar Kab. Bangkalan
Jenis mobil yang disewakan : Suzuki APV Luxury Plat Nomor S 1318 HC

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Dlemmer

Kecamatan Kwanyar Kabupaten Bangkalan.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

RENTAL MOBIL di Wilayah Desa Dlemmer Kecamatan Kwanyar Kabupaten Bangkalan.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : DLEMMER
PADA TANGGAL : .............................

KEPALA DESA DLEMMER

ZAINUL FUAD
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 36/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ARAFIQ
NIK : 1401042701790002
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 27-01-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kolam Ikan (Perikanan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 03 MARET 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Nomor : 28/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALFI SYAHPUTRA

NIK : 1401042909850004
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 29-09-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun IV Kampung Pasar Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 27/SKU-PG/2014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL RAZAK

NIK : 140104
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 12-05-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun I Kampung Mahligai Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kolam Ikan (Perikanan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /SKU-PG/2014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ANIZAR
NIK : 1401040
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 01-07-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

WARUNG KELONTONG di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 24/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

Nama : MAY ASKORIDA

NIK : 1401045205900002
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 12-05-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Koto Panjang Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 23/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUJONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
NIK : 1401040406750004
Tempat/Tgl. Lahir : Pamingke, 04-06-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun IV Kampung Pasar Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 22/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : AKHIR YANI

NIK : 1401041501810004
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 15-01-1981
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Agama : Islam
Pekerjaan : Wartawan
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kolam Ikan (Perikanan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 13 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 21/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDI PURWANTO

NIK : 1401040503790006
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Selamat, 05-03-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Alamat : Dusun IV Kampung Pasar Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 12 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 20/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUYONO
NIK : 1401040607680003
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Anom, 06-07-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun IV Kampung Pasar Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 12 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 19/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASPARIN
NIK : 1401040905620003
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 09-05-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau

Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha

Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 12 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 18/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MULYANI
NIK : 1401044907760003
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 09-07-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun IV Kampung Baru Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
PRAKTEK BIDAN di Wilayah Desa Pulau Gadang dengan izin dari dinas kesehatan nomor :
446.1/Akr-I/VIII/2010/372.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 09 FEBRUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 11/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : PAIZIN
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 18-10-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Koto Panjang Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
Kebun Karet (Perkebunan) seluas + 5 Ha di Wilayah Desa Pulau Gadang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 29 JANUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 10/SKU-PG/2014

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : PAIZIN
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 18-10-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Koto Panjang Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
Kolam Ikan (Perikanan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 29 JANUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 08/SKU-PG/2013

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSMI
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 01-07-1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Koto Panjang Desa Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
Kebun Karet (Perkebunan) di Wilayah Desa Pulau Gadang.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 24 JANUARI 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 58/SKU-PG/2013

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALES GIONO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 03-11-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
Warung (Perdagangan) dan Suply Bahan Pakan Ikan di Wilayah Desa Pulau Gadang.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 11 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 57/SKU-PG/2013

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar Kabupaten Kampar, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : NURISAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Gadang, 11-02-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Pulau Gadang
Kecamatan XIII Koto Kampar

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa Pulau
Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha
Kebun Karet (Perkebunan), Kolam Ikan (Perikanan), dan Rumah Petak (Sewa) di
Wilayah Desa Pulau Gadang.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KWANYAR
KEPALA DESA DLEMMER
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 08 OKT 2013

KEPALA DESA PULAU GADANG

XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU