Lembar : REK.
RT/F/I/PK/15
1. Supervisor
2. Ketua RT REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Kader Pendata
TINGKAT RT
RT :
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
1. Jumlah Kepala Keluarga Yang Ada
...................., ................................ 2015
2. Jumlah Kepala Keluarga Yang Didata
MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
3. Jumlah Jiwa Dalam Keluarga Ketua RT, Kader Pendata,
l Jumlah Laki-laki
l Jumlah Perempuan ( .............................................. ) ( .............................................. )
4. Jumlah PUS
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :
l Peserta KB Supervisor,
l Bukan Peserta KB
( .............................................. )
Lembar :
1. Manager Desa/Kelurahan
[Link]/F/I/PK/15
2. Kepala Dusun/Ketua RW
3. Supervisor
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DUSUN/RW
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Desa/Kelurahan, Kepala Dusun/Ketua RW, Supervisor,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
Lembar : [Link]/F/I/PK/15
1. Manager Kecamatan
2. Kepala Desa/Lurah REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Manajer Desa/Kelurahan
TINGKAT DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No DUSUN/RW JUMLAH RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Manajer Desa/Kelurahan,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
Lembar :
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
[Link]/F/I/PK/15
SKPD-KB Kabupaten/Kota
2. Camat
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Manajer Kecamatan
TINGKAT KECAMATAN
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
DESA/ JUMLAH
No JUMLAH RT
KELURAHAN DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota Camat, Manajer Kecamatan,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
Lembar : [Link]/F/I/PK/15
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi TINGKAT KABUPATEN/KOTA
SKPD-KB Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
JUMLAH JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
JUMLAH
No KECAMATAN DESA/KELU JUMLAH RT
DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
RAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )