29072/WP-INT/KI/UPT PROBOLINGGO/12/2018
DOKUMEN IJIN KERJA
WORKING PERMIT DOCUMENT
INTERNAL
GIS 150KV BANGIL
Pekerjaan : MODIFIKASI TRIP RELE MEKANIK IBT #1
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 09 December 2018 - 09 December 2018
Pelaksana : APP PROBOLINGGO
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 29072/WP-INT/KI/UPT PROBOLINGGO/12/2018
PERUSAHAAN : APP PROBOLINGGO
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : MODIFIKASI TRIP RELE MEKANIK IBT #1
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : IBT#1 150/70kV (HV)
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : APP PROBOLINGGO
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY
LOKASI/AREA KERJA : UPT PROBOLINGGO, GIS 150KV BANGIL
JOB LOCATION/AREA
No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan
PLT ASISTEN
MANAJER
PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
1 ALI MURUAPEY PENGELOLAAN DAN
JOB DIRECTOR
PEMELIHARAAN ASET
BASECAMP BANGIL
ASSISTANT ENGINEER
PENGAWAS PEKERJAAN
2 MOKHAMMAD FUAD ENJINIRING PROTEKSI
JOB SUPERVISOR
DAN METER
JUNIOR ENGINEER
PENGAWAS K3 PEMELIHARAAN
3 FATHOR ROSYI
SAFETY SUPERVISOR PERALATAN GARDU
INDUK
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8
FORM : WP 1B
JOB SAFETY ANALYSIS
Nama Pekerjaan : MODIFIKASI TRIP RELE MEKANIK IBT #1
Tanggal : 09 December 2018 - 09 December 2018
APP : UPT PROBOLINGGO
LOKASI : GIS 150KV BANGIL
NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN
SDM tidak kompeten, alat kerja,
Persiapan: Personil, alat kerja, alat uji, APD, Breafing safety bersama personil dan SPV GI setempat, pakai alat
1 perlengkapan K3, WP tidak standar, APD
Peralatan K3, WP, IK kerja, perlengkapan K3, WP standar, pakai APD Safety
tidak safety
Manuver pembebanan tegangan dan menuju lokasi Salah manuver, terjatuh diperjalanan, Hati-hati, waspada, pasang rambu dan Tagging, kerja sesuai SOP
2
kerja salah lokasi dan IK
Modifikasi Tripping Rele Mekanik IBT #1 di GIS Tersengat aliran induksi, terbentur, Pakai APD (Sepatu Safety, buang muatan lokal, kerja hati-hati,
3
Bangil terjepit waspada)
4
5
6
Dianalisa : SPV GI (ROBERT SITANGGANG) (..........................)
Oleh
PENGAWAS
Diperiksa : (FATHOR ROSYI) (..........................)
K3
Oleh
ASMAN
HASET ULTG
: (SUDARMAJI)
Disetujui PROBOLINGG
O ( )
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8
DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD
Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka
KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 6
2 Warepack/Baju Kerja 6
3 Sepatu Safety 6
4 Sarung Tangan 4
Rantai Pengaman
5 2
Area/Banner Line
NO Check List of Activity Ya Tidak
Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,
Pengawas Pengawas
SPV GI
Pekerjaan K3
(MOKHAMMAD (FATHOR ROBERT
FUAD) ROSYI) SITANGGANG
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8
FORM : WP 1C
PELAKSANA / CONDUCTED
1 ABDULLAH NAFIK 7 13 19
2 ANJAS ASMORO 8 14 20
3 NAFITA HANA 9 15 21
4 NASHIH 10 16 22
5 11 17 23
6 12 18 24
TANGGAL DIMULAI : 09 December 2018 JAM DIMULAI : 08.00
STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 09 December 2018 JAM SELESAI : 16.00
EXPIRING DATE STARTING TIME
CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:
SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :
1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
10. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)
PROBOLINGGO, 07 December 2018
MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By
(ROBERT SITANGGANG)
(NAFITA HANA S)
(MOHAMAD NURHIDAYAT) SPV GIS 150KV BANGIL
MANAJER UPT PROBOLINGGO
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8
FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS
SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN
CATATAN / NOTE
PROBOLINGGO, 07 December 2018
MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Requested By
(MOHAMAD NURHIDAYAT) (ROBERT SITANGGANG) (NAFITA HANA S)
MANAJER UPT PROBOLINGGO SPV GIS 150KV BANGIL
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8
FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)
PROBOLINGGO, 07 December 2018
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan [Link] sesuai urutan pengamanan
(MOHAMAD NURHIDAYAT) (ROBERT SITANGGANG) (NAFITA HANA S)
MANAJER UPT PROBOLINGGO SPV GIS 150KV BANGIL
PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8
LOKASI : GIS 150KV BANGIL
Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Paparan Peluang Nilai Tingkat Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Resiko
(b) (c) (axbxc)
Breafing safety bersama
personil dan SPV GI setempat,
Persiapan: Personil, alat kerja, alat uji, SDM tidak kompeten, alat kerja, perlengkapan K3, WP tidak standar, APD tidak
1 Cedera 3 3 1 9 Rendah pakai alat kerja, perlengkapan
APD, Peralatan K3, WP, IK safety
K3, WP standar, pakai APD
Safety
Hati-hati, waspada, pasang
Manuver pembebanan tegangan dan
2 Salah manuver, terjatuh diperjalanan, salah lokasi Cedera 3 3 1 9 Rendah rambu dan Tagging, kerja
menuju lokasi kerja
sesuai SOP dan IK
Pakai APD (Sepatu Safety,
MOdifikasi Tripping Rele Mekanik IBT
3 Tersengat aliran induksi, terbentur, terjepit Cedera 3 3 1 9 Rendah buang muatan lokal, kerja hati-
#1 di GIS Bangil
hati, waspada)
Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
07 December 2018
Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh
(NAFITA HANA S)
(DODY KURNIAWAN ASMONO PUTRA)
SPV K3/ASMAN ENJINIRING (TEGUH WAHYUDI)