PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

ANTARA
PT YAMAHA INDONESIA MOTOR MANUFACTURING
DENGAN
RS ..............................................

Nomor : ………………………………….

Nomor : ......……………………………..

Pada hari ini ………, tanggal …….., bulan ……….., tahun ………………….., di Jakarta, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. PT YAMAHA INDONESIA MOTOR MANUFACTURING, berkedudukan di Jakarta,

Jalan DR. KRT. Radjiman Widyodiningrat, Kelurahan Rawaterate, Kecamatan Cakung,
Jakarta Timur, dalam hal ini diwakili oleh Rudy Jamari dalam jabatannya selaku Direkur,
dari dan karenanya berwenang bertindak mewakili Perusahaan untuk selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.

2. RS ……………, berkedudukan di …………, beralamat di Jalan ……………….., dalam

perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh …………….. selaku Direktur, untuk
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK KEDUA”.

Para Pihak terlebih dahulu menjelaskan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA sebagai salah satu perusahaan pembuat dan perakit sepeda motor
di Indonesia bermaksud meningkatkan layanan kesehatan pekerjanya;
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah Perseroan yang mempunyai bidang usaha Pelayanan
Kesehatan
c. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap bagi Pekerja PT YIMM;
d. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini setuju untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK
PERTAMA.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal sebagaimana tersebut di atas, Para Pihak dengan ini sepakat
untuk saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
Antara PT Yamaha Indonesia Motor Manufacturing Dengan RS …………. (selanjutnya
disebut “Perjanjian”), dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN
(1) Peserta adalah Pekerja dan keluarganya yang terdaftar dan memenuhi syarat di PIHAK
PERTAMA.
(2) Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah kartu yang memuat data Peserta PIHAK
PERTAMA, yang digunakan sebagai tanda bukti bagi Peserta PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.
(3) Rumah Sakit adalah rumah sakit PIHAK KEDUA atau rumah sakit - rumah sakit yang
merupakan 1 (satu) Manajemen yang di kontrol oleh PIHAK KEDUA yang dapat
memberikan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Peserta.
Page 1 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 (4) Unit Gawat Darurat adalah pelayanan pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan terhadap
Peserta yang oleh karena keadaan atau penyakitnya membutuhkan penanganan segera.
(5) Keadaan Gawat Darurat adalah antara lain keadaan sebagai berikut : Penurunan kesadaran,
Serangan Jantung, Serangan Asthma, Sesak napas, Kejang, Demam, Panas Tinggi, GED,
Sakit perut hebat, Perdarahan berat, Kecelakaan (trauma), Keracunan makanan atau obat.
(6) Penunjang Diagnostik adalah bentuk pemeriksaan dengan menggunakan fasilitas-fasilitas
penunjang medik seperti laboratorium dan radiologi.
(7) Rawat Jalan Rujukan Spesialistik adalah pelayanan dan pengobatan yang dilakukan
terhadap Peserta, yang diberikan oleh dokter spesialis sesuai jam kerjanya di rumah sakit,
dengan atau tanpa penunjang medik dan obat.
(8) Rawat Inap adalah perawatan bagi seseorang yang oleh karena keadaan kesehatannya
memerlukan tinggal sementara di rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan dokter,
perawatan, pengobatan, diagnostik, therapi, pembedahan, rehabilitasi dan tindakan medis
lainnya yang dianggap perlu sebatas fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA.
(9) Rumah Sakit Jaringan PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit – rumah sakit yang bekerja
sama dengan PIHAK PERTAMA sebagai penyedia Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.
(10) Yang dimaksud One Day Care (ODC) dan One Day Surgery (ODS) adalah tindakan operasi
yang berdasarkan pertimbangan medis (bedah dan pembiusan) tidak membutuhkan rawat
inap.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
(1) PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
disepakati meliputi :
▪ Unit Gawat Darurat
▪ One Day Care / One Day Surgery ( sebelumnya harus konfirmasi ke PIHAK
PERTAMA tentang tindakan yang akan dilakukan dan perkiraan biaya. Setelah
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA, tindakan dapat dilakukan)
▪ Rawat Inap :
▫ Kasus dari Unit Gawat Darurat dan / atau rujukan dari Rumah Sakit atau Rumah Sakit
Jaringan PIHAK PERTAMA atau dokter,
▫ Sectio Caesaria hanya untuk persalinan dengan penyulit.
▫ One Day Care (ODC) One Day Surgery (ODS)
▪ Obat-obatan yang digunakan sesuai dengan kebutuhan medis penderita yang termasuk
dalam Daftar Obat Esensial Nasional/Generik. Bila sangat dibutuhkan, dapat dipakai
obat diluar itu dengan pertimbangan bermutu dan ekonomis.
▪ Tindakan Medik.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP
(1) Peserta yang berhak mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA adalah yang
memiliki Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan atas nama yang bersangkutan dan bersedia
menandatangani Surat Persetujuan Pemberian Informasi Medis.
(2) PIHAK KEDUA hanya menerima Peserta yang dalam keadaan gawat darurat seperti yang
tertera dalam Pasal 1 ayat (5) (tidak dalam keadaan gawat darurat menjadi tanggungan
Peserta sendiri).
(3) Prosedur Pelayanan Rawat Inap di rumah sakit bagi Peserta sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA hanya menerima Peserta yang membawa surat rujukan dari Rumah
Sakit atau Rumah Sakit Jaringan PIHAK PERTAMA atau dokter, serta menandatangani
Surat Persetujuan Pemberian Informasi Medis.
b. Peserta mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien masuk rawat inap dengan
menyerahkan surat rujukan, menunjukkan Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan atas
Page 2 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 nama Peserta yang bersangkutan dan kartu identitas (KTP/SIM/Akta Lahir/Kartu
Pelajar).
c. Peserta mendapatkan akomodasi rawat inap di rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang bersangkutan.
d. PIHAK KEDUA membebaskan Peserta dari prosedur pembayaran uang muka perawatan
dan pengobatan.
e. PIHAK KEDUA segera konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA di Bagian HRA, pada jam
kerja dinomor 021-461.2222 ext. 777 atau 021-461.3333 ext. 7777, atau Call Center 24
Jam dinomor 0811.931.5353 atau 0815.975.8885 , diluar jam kerja, untuk mendapatkan
Surat Jaminan, apabila ada Peserta PIHAK PERTAMA yang akan dirawat inap.
f. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan Surat Jamian tersebut melalui email atau fax
Dalam jangka waktu 1x24 jam. Apabila hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan lebih
dulu memberikan kepada PIHAK KEDUA persetujuan lisannya. dan kemudian
menerbitkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya.
g. Untuk operasi terencana PIHAK KEDUA segera konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA
di Bagian Pelayanan, pada jam kerja, atau Call Center 24 Jam, diluar jam kerja,sebelum
Peserta masuk rawat inap.
h. Untuk pemberian obat Albumin, hanya bila kadar Albumin darah kurang dari 3 gram
persen.
(4) Dalam hal tidak dapat dipenuhinya penempatan rawat inap Peserta disebabkan oleh
terbatasnya tempat dan kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipindahkan ke rumah sakit
lain, maka pasien dapat dirawat dikelas setingkat lebih tinggi dari haknya maksimal 3 (tiga)
hari, dengan ketentuan apabila kelas yang sesuai sudah tersedia sebelum 3 (tiga) hari, pasien
harus segera dipindahkan ke kelas yang sesuai dengan haknya dan seluruh biaya ditanggung
PIHAK PERTAMA (kecuali biaya non medis) dengan disertai surat pernyataan kelas penuh
dari PIHAK KEDUA. Jika setelah 3 hari jatah kelas perawatan belum tersedia, maka PIHAK
KEDUA wajib merujuk Peserta (dengan keadaan memungkinkan untuk dipindahkan) ke
Rumah Sakit lain dalam Rumah Sakit Jaringan PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA
memberikan fasilitis titipan kelas ...hari.
(5) Peserta yang tidak memenuhi ketentuan yang diatur dalam Pasal 3 ayat (1) sampai dengan
Ayat (6) perjanjian ini, pembiayaannya tidak menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
(6) Pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA baik rawat jalan maupun
rawat inap, PIHAK KEDUA langsung menagihkan biaya pelayanan kesehatan tersebut
kepada Peserta.

Pasal 4
PEMBERIAN OBAT

(1) Pemberian obat-obatan diprioritaskan yang termasuk dalam Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN) Plus/ Generik (Diluar Obat Generik Ditanggung atas indikasi medis)
(2) Bila sangat dibutuhkan, dapat dipakai obat diluar itu dengan pertimbangan bermutu dan
ekonomis.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) Peserta berhak untuk mendapat fasilitas pelayanan kesehatan dan pengobatan yang baik dan
bermutu yang tersedia pada Rumah Sakit.
(2) PIHAK PERTAMA berhak melakukan konsultasi medis dengan penanggung jawab medis
PIHAK KEDUA baik via telepon, tertulis atau kunjungan ke Rumah Sakit sehubungan
dengan pelayanan perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada Peserta.

Page 3 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan informasi 24 jam kepada PIHAK
KEDUA berupa fax dan/atau telepon, dengan tujuan untuk mempermudah mendapatkan
informasi dan konfirmasi yang dibutuhkan PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK PERTAMA menjamin melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA seluruh
beban biaya pelayanan kesehatan dan pengobatan yang diberikan kepada Peserta setelah
menerima tagihan dari PIHAK KEDUA yang sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam perjanjian ini.
(5) Apabila PIHAK PERTAMA terlambat memberikan informasi adanya permasalahan internal
dengan Peserta yang ditanggungnya, yang mengakibatkan hilangnya hak Peserta dalam
perjanjian ini, dan Peserta datang kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan (Pasal 2 ayat 1) dengan membawa persyaratan (Pasal 3 ayat 1) maka
tindakan/pemeriksaan medis maupun biaya administrasi sepenuhnya akan menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.
(6) Dan setelah PIHAK KEDUA mendapat informasi baik melalui fax dan/atau telepon dari
PIHAK PERTAMA mengenai sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 3 ayat 5 diatas, maka
sisa biaya setelah mendapat informasi seluruhnya menjadi tanggung jawab Peserta yang
bersangkutan.
(7) PIHAK PERTAMA berhak untuk memindahkan Peserta ke Rumah Sakit lain dalam Rumah
Sakit Jaringan PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan fasilitas pelayanan kesehatan dan pengobatan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab kepada Peserta sesuai dengan
kelas/benefit yang tertera pada Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dan/atau kebutuhan
Peserta.
(2) Apabila ada Peserta yang mendaftar untuk rawat inap, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk konfirmasi dengan menghubungi PIHAK PERTAMA di Bagian HRA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan setiap ada tindakan dan pemeriksaan penunjang
rawat inap yang biayanya melebihi Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per
tindakan/pemeriksaan atau yang melebihi Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per item
obat.
(4) Pemeriksaan dan penunjang medis dilakukan sesuai indikasi medis.
(5) Untuk Peserta yang datang ke Rumah Sakit, setiap ada tindakan yang dinyatakan Emergensi
(yaitu pasien gawat darurat dalam kondisi keadaan kritis) terhadap Peserta, yaitu dalam
kondisi luka badan akibat kecelakaan maupun penyakit yang sedang dideritanya baik Peserta
dalam kondisi tak sadarkan diri maupun sadarkan diri, dan menurut diagnosa medis, harus
segera dilakukan tindakan medis yang tidak dapat ditunda lagi maka PIHAK KEDUA
berkewajiban menangani terlebih dahulu dan biaya yang ditimbulkannya sepenuhnya menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA.
(6) PIHAK KEDUA wajib menerima Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan
pengobatan adalah :
(a) Sepanjang memenuhi prosedur pelayanan yang disepakati, seperti tercantum dalam
Pasal 3 perjanjian ini.
(b) Sesuai dengan diagnosa dan merupakan prosedur standar operasional perawatan
yang normal dan wajar untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh
tertanggung.
(c) Sesuai dengan prosedur standar operasional praktek kedokteran yang baik dan benar
serta etika medis yang berlaku.
(d) Tidak untuk kenyamanan dari Peserta atau dokter.
(7) Untuk menghindari penyalahgunaan fasilitas ini maka PIHAK KEDUA berhak dan wajib
menolak permintaan dari Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan apabila ternyata :
Page 4 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 (a) Tidak memenuhi prosedur pelayanan tersebut.
(b) Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan tidak sesuai contoh atau spesimen yang ada.
(c) Peserta meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak
tercantum dalam Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan .
(d) Peserta meminta hal-hal yang bertentangan dengan Perjanjian ini.
(8) PIHAK KEDUA mengirimkan tagihan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah Peserta
pulang rawat inap.
(9) Apabila PIHAK KEDUA lalai sehingga tidak melakukan penagihan biaya pelayanan
kesehatan padahal telah lewat maksimal 2 (dua) bulan sejak pasien keluar dari rumah sakit
maka tagihan (klaim) dianggap tidak ada.
(10) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk menginformasikan kepada Peserta mengenai
kesepakatan tarif yang telah disetujui dalam perjanjian kerjasama ini.
(11) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan membebani Peserta dengan biaya-biaya apapun,
seperti: obat, administrasi, dan lain-lain.

Pasal 7
TARIF
(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa tarif yang diberlakukan kepada PIHAK PERTAMA adalah
sesuai dengan tarif yang disepakati.
(2) PIHAK KEDUA akan memberikan Daftar atau Buku Tarif kepada PIHAK PERTAMA.
Apabila PIHAK KEDUA ingin merubah tarif sebagaimana tercantum pada Pasal 7 ayat (1),
maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan perubahan, minimal 3 (tiga) bulan sebelum
perjanjian berakhir.
Pasal 8
ADMINISTRASI
(1) Resume Medis di Rawat Inap beserta rinciannya dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA
bersama dengan tagihan.

Pasal 9
CARA PEMBAYARAN
(1) PIHAK KEDUA membuat tagihan kepada PIHAK PERTAMA atas biaya yang dikeluarkan
untuk pelayanan kesehatan bagi Peserta, yang ditujukan kepada :

Ibu. Linda, S.H.

General Manager HRD & GA
PT Yamaha Indonesia Motor Manufacturing
Jl. DR. KRT. Radjiman Widyodiningrat-Jakarta 13920
Gedung 2 (HRA)

Dan dilampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

a) Kuitansi asli atas nama PIHAK PERTAMA dengan dibubuhi materai sesuai jumlah
tagihan:
▫ Rp. 250.001 ≤ Rp. 1.000.000 : materai Rp. 3.000
▫ > Rp. 1.000.000 : materai Rp. 6.000
b) Photo Copy Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
c) Photo Copy kartu identitas (KTP/SIM/Akta Lahir/Kartu Pelajar)
d) Photo Copy ID Card Karyawan
e) Surat Persetujuan Informasi Medis yang ditandatangani oleh Peserta
f) Rincian Biaya Perawatan Asli yang didukung dengan slip-slipnya, seperti : Resep,
Laboratorium, Radiologi, USG, dll
Page 5 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 g) Resume Medis Asli yang telah ditandatangani oleh dokter yang merawat
h) Surat Keterangan Kelas Penuh, bagi Peserta yang menempati kelas tidak sesuai dengan
hak kelas perawatannya.
i) Surat Keterangan Kelas Isolasi atas indikasi medis.

(2) PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan membayar kepada pihak lain selain kepada
PIHAK KEDUA.
(3) Jangka waktu pembayaran ditetapkan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tagihan PIHAK
KEDUA diterima secara benar dan lengkap oleh PIHAK PERTAMA.
Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA akan ditransfer ke rekening PIHAK KEDUA di
Bank cabang , dengan nomor rekening atas nama

Pasal 10
JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak, untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun dan akan diperpanjang dengan sendirinya untuk jangka waktu
dan ketentuan yang sama, kecuali dikehendaki lain oleh kedua belah pihak.
(2) Apabila salah satu pihak karena suatu sebab berniat akan mengakhiri Perjanjian ini, maka
selambat–lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelum maksud tersebut dilaksanakan,
pihak yang menghendaki berakhirnya Perjanjian ini harus memberitahukan niatnya kepada
pihak lain secara tertulis.
(3) Meskipun kedua belah pihak sudah sepakat untuk mengakhiri Perjanjian ini, akan tetapi segala
hak dan kewajiban masing-masing pihak yang masih belum terpenuhi harus diselesaikan
berdasarkan perjanjian ini.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM
1. Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan di antara Para Pihak
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikannya terlebih dahulu secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Dalam hal musyawarah tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan.
3. Para Pihak sepakat, atas Perjanjian ini dan segala akibatnya, memilih
domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Timur.

Pasal 12
Force Majeure
(1) Masing-masing Pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan
dalam melaksanakan atau memenuhi kewajibannya dalam Perjanjian ini, yang disebabkan
oleh hal-hal yang di luar kekuasaannya untuk mengendalikan, termasuk tetapi tidak terbatas
pada bencana alam, kebakaran, gempa bumi, banjir, epidemi, perang, huru-hara, atau
pemberlakuan atau perubahan peraturan perundang-undangan, kebijakan Pemerintah atau
Bank Indonesia, hal-hal mana secara langsung berpengaruh pada pelaksanaan Perjanjian ini
(selanjutnya disebut “Force Majeure”).
(2) Pihak yang mengalami Force Majeure harus melakukan segala sesuatu yang dianggap penting
sebagai upaya untuk tetap memenuhi kewajiban berdasarkan ketentuan Perjanjian, serta
menekan kerugian yang mungkin dapat diderita oleh Pihak lainnya seminimum mungkin.
(3) Apabila Pihak yang mengalami Force Majeure, setelah melakukan upaya yang maksimal
tetap tidak dapat melanjutkan pelaksanaan lebih lanjut dari Perjanjian maka Para Pihak akan

Page 6 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 melakukan perundingan untuk mengatasi masalah tersebut untuk mencapai kesepakatan yang
saling menguntungkan bagi Para Pihak.
(4) Pihak yang tidak dapat memenuhi kewajibannya sehubungan dengan Force Majeure tersebut
harus memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu
7 (tujuh) hari kerja sejak mulainya kejadian tersebut dengan melampirkan
pernyataan/keterangan tertulis dari pejabat setempat yang berwenang.
(5) Kelalaian atau kelambatan Pihak yang terkena Force Majeure dalam memberitahukan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 4. Pasal ini dapat mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa
dimaksud sebagai Force Majeure oleh Pihak lainnya.
(6) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat Force Majeure
tidak menjadi tanggung jawab Pihak lainnya.
(7) Jika kejadian Force Majeure berkepanjangan hingga 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih,
maka salah satu Pihak, dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya dapat mengakhiri
Perjanjian tanpa kewajiban-kewajiban lebih lanjut terhadap Pihak lainnya yang menyangkut
Perjanjian, kecuali kewajiban pembayaran yang telah timbul dan belum diselesaikan sampai
dengan tanggal Perjanjian efektif berakhir.
(8) Biaya pelayanan kesehatan yang timbul sebelum terjadi Force Majeure tetap akan dibayar
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan perjanjian.

Pasal 13
KOMUNIKASI
Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungannya dengan Perjanjian ini dapat
dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon). Apabila dalam bentuk tertulis maka
harus ditandatangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat yang tertera
di bawah ini :

PIHAK : PT Yamaha Indonesia Motor Manufacturing

PERTAMA
Alamat Pos : Jl. DR. KRT. Radjiman Widyodiningrat
Nomor Telp. : 021-461 2222 / 461 3333 ext 777
Nomor Facs. : 021-4608034
Call Center 24 Jam : 0811.931.5353
0815.975.8885
E-mail: YIMM_healthcare@[Link]

PIHAK KEDUA :
PIHAK PERTAMA
Alamat Pos :
Nomor Telp. :
Nomor Facs. :
Contact Person :
Marketing :
Nomor Telp. :
E-Mail :
Rawat Inap :
Nomor Telp. :
Nomor Fac. :
E-Mail :
Keuangan :
Nomor Telp. :
Page 7 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 Nomor Fac. :
E-Mail :

Pasal 14
Larangan Pemberian

1. Para Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa pada tanggal dibuatnya Perjanjian
ini, para pimpinan serta pekerja dari masing-masing pihak tidak akan memberikan,
menawarkan untuk memberikan atau menjanjikan untuk memberikan kepada pihak lainnya
dan/atau menerima dalam bentuk uang, komisi, hadiah maupun barang dalam bentuk dan/atau
fasilitas apapun, secara langsung atau tidak langsung, kepada salah satu Pihak dalam
Perjanjian ini dan perubahannya maupun pelaksanaannya.
2. Apabila di antara Para Pihak terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam ayat
1. Pasal ini, maka Pihak lainnya dapat mengajukan pengakhiran Perjanjian ini dengan
melakukan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada pihak lainnya dalam waktu 30
(tigapuluh) hari sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian. Dengan adanya pengakhiran
Perjanjian tersebut tidak menghapuskan kewajiban-kewajiban dari Para Pihak yang diatur
dalam Perjanjian selama Perjanjian ini berlangsung.
Pasal 15
Ketentuan Lain-Lain
1. Perjanjian ini dibuat, ditafsirkan, dan diberlakukan berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia.
2. Perjanjian ini tidak dapat diubah, kecuali dibuat secara tertulis
berdasarkan kesepakatan Para Pihak dan ditandatangani oleh wakil yang sah dari masing-
masing Pihak.
3. Dengan berlakunya Perjanjian ini, maka seluruh Perjanjian lain yang
telah berjalan dan mengikat Para Pihak menjadi tidak berlaku.
4. Hal-hal yang belum atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
diatur kemudian berdasarkan kesepakatan Para Pihak yang dituangkan ke dalam Perubahan
terhadap Perjanjian ini serta menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian.
5. Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini
berlaku serta mengikat Para Pihak yang menandatangani, pengganti-penggantinya, dan
mereka yang memperoleh keuntungan daripadanya.
6. Lampiran yang terdapat dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Page 8 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh kedua belah Pihak.

PT Yamaha Indonesia Motor RS ………………………

Manufacturing
“Pihak Pertama” “Pihak Kedua”

Rudy Jamari …………………….

Direktur ………………….

Page 9 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Lampiran 1

KETENTUAN KHUSUS PELAYANAN PESERTA

PT. YAMAHA INDONESIA MOTOR MANUFACTURING (PT YIMM),

Bahwa sehubungan dengan kerjasama antara PT. Yamaha Indonesia Motor Manufacturing (PT
YIMM) sebagai berikut :
a. Tentang Pemeriksaan yang Tidak Ditanggung, sebagai berikut :
1) Bersifat Kosmetik,
2) Akibat pelanggaran hukum negara atau perbuatan pekerja yang asusila,
3) Perawatan/pengobatan bukan dokter/bidan,
4) Bersifat nonmedis (terlampir),
5) Khitanan tanpa indikasi medis.
b. Unit Gawat Darurat, dengan ketentuan :
 Pasien hanya mendapat perawatan/tindakan dan langsung pulang, maka biaya
langsung ditagihkan kepada pasien.
c. Kelas Rawat Inap untuk Peserta [Link] sesuai dengan yang tertera di kartu Peserta.
d. Dalam hal tidak dapat dipenuhinya penempatan rawat inap Peserta disebabkan oleh
terbatasnya tempat ,dan kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipindahkan ke rumah
sakit lain, maka pasien dapat dirawat dikelas setingkat lebih tinggi atau lebih rendah dari
haknya maksimal 3 (tiga ) hari, dengan ketentuan apabila kelas yang sesuai sudah tersedia
sebelum 3 (tiga) hari, pasien harus segera dipindahkan ke kelas yang sesuai dengan
haknya dan seluruh biaya ditanggung PIHAK PERTAMA (kecuali biaya non medis)
dengan disertai surat pernyataan kelas penuh dari PIHAK KEDUA. Jika setelah 3 hari
jatah kelas perawatan belum tersedia, maka PIHAK KEDUA wajib merujuk Peserta
PIHAK PERTAMA (dengan keadaan memungkinkan untuk dipindahkan) ke Rumah Sakit
lain dalam Rumah Sakit Jaringan PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA memberikan
fasilitis titipan kelas ...... hari.

Lampiran 2
Page 10 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
DAFTAR KASUS-KASUS ONE DAY CARE Yang Dibebankan Sebagai Kasus Rawat Inap
1. Extirpatie : Lipoma, ganglion, veruca, nevus, kista atherom, clavus, scar kecil, Fibro
Adenoma Mamma kecil
2. Incisie : abces pada mama/ drainage, Rozer Plasty, Cimino shunt, jahit luka superficial
3. Sircumcisie dengan/tanpa narkose
4. Angkat tampon, rawat luka berat/luas
5. Tindakan Endoscopy, Anuscopie, rectosigmoidescopie, Gastroscopie, Colonoscopie
6. PTCA (Kateterisasi Jantung + Stent) / Kateterisasi dengan mandarin
7. Aff double J
8. Curretage / Curretage Blighted ovum / diagnostic
9. Aff Plate screw kecil, Aff K wire
10. Haemodialyse (HD)
11. Kemotherapy
12. Trans Arterial Chemotherapy Infusion (TACI)
13. Haemorrhoid
14. Hernia
15. Appendicities
16. Tonsillectomy
17. Cataract
18. Biopsy
19. Bedah minor pada mata : Tindakan ablatio retina, Extraksi Katarak
20. kasus –kasus rawat jalan post rawat inap yang membutuhkan pemulihan dalam jangka
waktu yang lama (Apabila plafon rawat jalan per tahun sudah habis), khususnya penyakit
sbb:
- Penyakit Degeneratif dan yang berkaitan dengan sistem syaraf sbb: Parkinson , Pasca
stroke (Cerebrovascular Diseases)dll
- Penyakit Keganasan sbb: Anemia Aplastic Unspesified, Malignant Neoplasm of Ovary
dll
- Penyakit Kronis sbb: Meningitis TB dll
- Penyakit Kongenital sbb : Hemofilia, Congenital Malformation Of Cardiac
Septum,Unspec dll

Lampiran 3
DATA NON MEDIS Peserta PT Yamaha Indonesia Motor Manufacturing (YIMM)
1. Underpad, perlak ,pembalut wanita. Diapers Dewasa
2. Perlengkapan mandi: handuk, sabun, kom /gelas kumur, pasta/ sikat gigi, sampho.
3. Washlap
Page 11 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
4. Keperluan Bayi : Kendhil, Minyak Telon, Minyak kayu Putih, Minyak gosok, Bedak,
Buku Tumbuh Kembang Bayi/ Anak, Botol susu, Charmi pot anak (cutton bud), Popok
/Diapers, Foto Bayi, Tindik, Akta Lahir
5. Susu Formula dan Susu Diabetes Melitus ( Kecuali Susu untuk kasus DIARE dan
PREMATUR selama dirawat inap)
6. Tissue, (Cth : Do Care (Tisue Basah))
7. Sedotan.
8. Pemakaian Telephone pribadi di RS.
9. Perawatan/ pengobatan bukan oleh dokter.
10. Ambulance tidak membawa pasien (Cth: Untuk mengambil kantong darah ke PMI), dan
membawa / menjemput pasien dari Rumah ke RS.
(kecuali membawa pasien dari RS tempat dirawat ke RS rujukan / RS pemeriksaan lain
dan membawa orang meninggal dari RS ke tempat tinggal bukan ke tujuan lain)
11. Penyuluhan, Breast Care, Pijat Bayi, Memandikan Bayi, Senam Nifas, Breast Pump
12. Alat Bantu : Tongkat, Arm Sling, walker, kursi roda dll
13. Obat-Obat tidak indikasi rawat inap (cth : Herbal, Kecantikan, Hormon atau obat yang
tidak terdaftar di BPOM)
14. Kompres penurun panas (cth: Bye – Bye Fever)
15. Menu makan tambahan atas permintaan sendiri
16. Sabun cuci tangan, kecuali disinfektan
17. Pemeriksaan / Penunjang Medik / Obat / AlKes untuk keperluan kosmetik, tindakan yang
bukan untuk therapy atau tidak indikasi medis sbb:
 Aborsi, kecuali indikasi medis / rekomendasi dokter
 Penggantian gigi ( gigi palsu ) untuk kecantikan, kecuali kasus kecelakaan
 KB tidak dengan cara pembedahan,
 KB Steril dengan cara pembedahan kecuali rekomendasi dokter serta tidak
memungkinkan KB metode lain dan sesuai indikasi medis
 Operasi Lasik, kecuali diatas minus 10
18. Segala terapi dan tindakan yang berhubungan dengan infertility/kesuburan
19. Perawatan yang bersifat kosmetik
20. Perawatan akibat pelanggaran hukum negara atau perbuatan yang bersifat asusila
21. Khitanan tanpa indikasi medis
22. Medical Check Up
23. Penyakit Akibat Radioaktif/Nuklir
24. Transplantasi Organ
25. Perawatan dan Pengobatan Gigi dengan bius umum

Page 12 of 12
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA