SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 04/422.1/SD.07/XII/2018
1. Nama Satuan Pendidikan : SD INPRES LOLA RAMO
2. Kode Organisasi : [Link]
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
4. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Semester I
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
A. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. 55.200.000
2. Triwulan II Rp. 110.753.883
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 165.953.883
3. Triwulan III Rp. 55.200.000
4. Triwulan IV Rp . 55.200.000
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. 110.400.000
Jumlah Penerimaan Rp. 276.353.883
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 41.400.000
2. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp. 188.490.883
3. Jenis belanja modal Rp. 46.463.000
Jumlah Rp. 276.353.883
C. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 480.000
2. Sisa Di Bank Rp. 0,00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan,apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yng mengakibatkan
kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lola Ramo,28 Desember 2018
Kepala SD Inpres Lola Ramo
Maria Malo
Nip. 19690505 199303 2 006
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 01/422.1/SD.07/X/2018
5. Nama Satuan Pendidikan : SD INPRES LOLA RAMO
6. Kode Organisasi : [Link]
7. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
8. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Triwulan II
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
D. Penerimaan Dana BOS (8)
5. Triwulan I Rp. -
6. Triwulan II Rp. 111.073.883
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 111.073.883
7. Triwulan III Rp. -
8. Triwulan IV Rp . -
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp. -
E. Pengeluaran Dana BOS
4. Jenis Belanja Pegawai Rp. 10.350.000
5. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp. 56.760.883
6. Jenis belanja modal Rp. 43.963.000
Jumlah Rp. 111.073.883
F. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
3. Sisa Kas Tunai Rp. 0,00
4. Sisa Di Bank Rp. 0,00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan,apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yng mengakibatkan
kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lola Ramo,23 Oktober 2018
Kepala SD Inpres Lola Ramo
Maria Malo
Nip. 19690505 199303 2 006
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 03/422.3/[Link]/XII/2018
1. Nama Satuan Pendidikan : SMP N 3 WEWEWA BARAT
2. Kode Organisasi : [Link]
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
4. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Semester I
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
A. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. 46.800.000
2. Triwulan II Rp. 93.863.832
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 140.663.832
3. Triwulan III Rp. 46.800.000
4. Triwulan IV Rp . 52.200.000
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. 99.000.000
Jumlah Penerimaan Rp. 239.663.832
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 35.100.000
2. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp.158.795.732
3. Jenis belanja modal Rp. 30.368.100
Jumlah Rp. 140.663.832
C. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0,00
2. Sisa Di Bank Rp. 0,00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan,apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yng mengakibatkan
kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kalimbu Tillu,23 Oktober 2018
Kepala SMP N 3 Wewewa Barat
Katrina Lamba,[Link]
Nip. 19760130 200501 2 009
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 01/422.3/[Link]/X/2018
1. Nama Satuan Pendidikan : SMP N 3 WEWEWA BARAT
2. Kode Organisasi : [Link]
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
4. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Triwulan II
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
D. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. -
2. Triwulan II Rp. 93.863.832
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 93.863.832
3. Triwulan III Rp. -
4. Triwulan IV Rp . -
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp. -
E. Pengeluaran Dana BOS
4. Jenis Belanja Pegawai Rp. 8.775.000
5. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp. 54.720.732
6. Jenis belanja modal Rp. 30.368.100
Jumlah Rp. 93.863.832
F. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0,00
2. Sisa Di Bank Rp. 0,00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan,apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yng mengakibatkan
kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kalimbu Tillu,23 Oktober 2018
Kepala SMP N 3 Wewewa Barat
Katrina Lamba,[Link]
Nip. 19760130 200501 2 009
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR : 01/422.1/SD.07/X/2018
Menyatakan bahwa saya atas nama :
Nama Sekolah : SD INPRES LOLA RAMO
Desa/Kecamatan : Waimangura/Wewewa Barat
Kabupaten : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN : 50304176
Bertanggung-jawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung pada
Triwulan : I dan II
Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :
Kode Rekening Realisasi
Pagu Triwulan I+ Sisa
Triwulan I Triwulan II Triwulan II
Pendapatan
[Link].01.07 276.353.883,- 55.200.000,- 111.073.883,- 166.273.883,- 110.080.000
Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan SD
Inpres Lola Ramo untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lola Ramo, 23 Oktober 2018
Kepala Sekolah
Maria Malo
NIP. 19690505 199303 2 006
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET
DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR NEGERI
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2018
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
Nama Sekolah : SD Inpres Lola Ramo
Desa/Kecamatan : Waimangura/Wewewa Barat
Kabupaten/Kota : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NO. NAMA BARANG/ASET JLH HARGA JUMLAH
UNIT SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Sampul Rapor K13 345 Buah 45.000,- 15.525.000,-
2 Buku Guru dan Siswa K13 Kelas 3 Semester 1 212 Buah Variatif 5.377.400,-
3 Buku Guru dan Siswa K13 Kelas 6 Semester 1 253 Buah Variatif 5.460.600,-
4 Laptop Lenovo Core I5 1 Buah 10.000.000,- 10.000.000,-
5 Proyektor/In Focus 1 Buah 7.000.000,- 7.000.000,-
6 Giring-Giring 6 Pasang 100.000,- 600.000,-
7 Gong 1 Pasang 2.500.000,- 2.500.000,-
TOTAL 46.463.000,-
Mengetahui, Lola Ramo, 28 Desember 2018
Kepala Sekolah Bendahara Dana BOS,
Maria Malo Elisabeth Tanggu,[Link]
NIP: 19690505 199303 2 006 NIP. 19820426 200903 2 009
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR : 01/422.3/[Link]/X/2018
Menyatakan bahwa saya atas nama :
Nama Sekolah : SMP N 3 WEWEWA BARAT
Desa/Kecamatan : Kalimbutillu / Wewewa Barat
Kabupaten : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN : 69727644
Bertanggung-jawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung pada
Triwulan : I dan II
Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :
Kode Rekening Realisasi
Pagu Triwulan I+ Sisa
Triwulan I Triwulan II Triwulan II
Pendapatan
[Link].01.320 234.263.832,- 46.800.000,- 93.863.832,- 140.663.832,- 93.600.000,-
Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan
SMP N 3 WEWEWA BARAT untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kalimbutillu, 23 Oktober 2018
Kepala Sekolah
Katrina Lamba,[Link]
Nip. 19760130 200501 2 009
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET
DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR NEGERI
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2018
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
Nama Sekolah : SMP N 3 WEWEWA BARAT
Desa/Kecamatan : Kalimbutillu / Wewewa Barat
Kabupaten/Kota : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NO. NAMA BARANG/ASET JLH HARGA JUMLAH
UNIT SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Buku Siswa dan Guru K13 1.158 Buah Variatif 30.368.100,-
TOTAL 30.368.100,-
Mengetahui, Kalimbutillu, 23 Oktober 2018
Kepala Sekolah Bendahara Dana BOS,
Katrina Lamba,[Link] Renselina Ina,[Link]
NIP. 19760130 200501 2 009 NIP. 19800705 200803 2 003
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 02/422.1/SD.07/XII/2018
1. Nama Satuan Pendidikan : SD INPRES LOLA RAMO
2. Kode Organisasi : [Link]
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
4. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Semester I dan
II tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
G. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. 55.200.000
2. Triwulan II Rp. 111.073.883
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 166.273.883
3. Triwulan III Rp. 55.200.000
4. Triwulan IV Rp . -
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. 55.200.000
Jumlah Penerimaan Rp. 221.473.883
H. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 31.050.000
2. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp. 143.960.883
3. Jenis belanja modal Rp. 46.463.000
Jumlah Rp. 221.473.883
I. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0,00
2. Sisa Di Bank Rp. 0,00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan,apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yng mengakibatkan
kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lola Ramo,06 Desember 2018
Kepala SD Inpres Lola Ramo
Maria Malo
Nip. 19690505 199303 2 006
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR : 04/422.1/SD.07/XII/2018
Menyatakan bahwa saya atas nama :
Nama Sekolah : SD INPRES LOLA RAMO
Desa/Kecamatan : Waimangura/Wewewa Barat
Kabupaten : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN : 50304176
Bertanggung-jawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung pada
Triwulan : I s/d IV
Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :
Kode Rekening Realisasi
Pagu Jumlah Sisa
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Pendapatan
[Link].01.07 276.353.883,- 55.200.000,- 110.753.883,- 55.200.000 55.200.000 276.353.883,- 0,00
Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan SD
Inpres Lola Ramo untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lola Ramo, 28 Desember 2018
Kepala Sekolah
Maria Malo
NIP. 19690505 199303 2 006
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET
DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR NEGERI
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2018
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
Nama Sekolah : SD Inpres Lola Ramo
Desa/Kecamatan : Waimangura/Wewewa Barat
Kabupaten/Kota : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NO. NAMA BARANG/ASET JLH HARGA JUMLAH
UNIT SATUAN (Rp) (Rp)
1 Gong (Alat Musik Tradisional) 1 Set 2.500.000,- 2.500.000,-
TOTAL 2.500.000,-
Mengetahui, Lola Ramo, 06 Desember 2018
Kepala Sekolah Bendahara Dana BOS,
Maria Malo Elisabeth Tanggu,[Link]
NIP: 19690505 199303 2 006 NIP. 19820426 200903 2 009
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 03/422.1/SDWWR/XII/2018
1. Nama Satuan Pendidikan : SD INPRES WOWARA
2. Kode Organisasi : [Link]
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 2 Januari 2018
4. Kegiatan Dana BOS : [Link] Operasional Sekolah
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah diinput atas penggunaan Dana BOS pada Semester I
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut rincian sebagai berikut :
A. Penerimaan Dana BOS (8)
1. Triwulan I Rp. 50.880.000
2. Triwulan II Rp. 102.080.000
Jumlah Semester I (A1 + A2 Rp. 152.960.000
3. Triwulan III Rp. 51.040.000
4. Triwulan IV Rp . 48.160.000
Jumlah Semester II (A3+A4) Rp. 99.200.000
B. Jumlah Penerimaan Rp. 252.160.000
C. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 38.400.000
2. Jenis belanja Barang dan Jasa Rp. 185.605.770
3. Jenis belanja modal Rp. 83.244.000
Jumlah Rp. 307.249.770
D. Sisa Dana BOS (A – B)
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0,00
2. Sisa Di Bank Rp. 17.899.505
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan,apabila bukti-bukti
tersebut tidak benar yng mengakibatkan kerugian daerah,saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Wowara,31 Desember 2018
Kepala SD Inpres Wowara
Margaretha [Link],[Link]
Nip. 19630823 198712 2 004
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR : 04/422.1/SDWWR/XII/2018
Menyatakan bahwa saya atas nama :
Nama Sekolah : SD INPRES WOWARA
Desa/Kecamatan : Waimangura/Wewewa Barat
Kabupaten : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN : 50304288
Bertanggung-jawab penuh atas segala penerima hibah berupa uang yang diterima langsung pada
Triwulan : I s/d IV
Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :
Kode Rekening Realisasi
Pagu Jumlah Sisa
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Pendapatan
[Link].01.07 321.133.738,- 50.880.000,- 154.240.000,- 48.320.000,- 48.320.000,- 301.760.000,- 19.373.738,-
Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan SD
Inpres Wowara untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Wowara, 31 Desember 2018
Kepala Sekolah
Margaretha D. Bulu, [Link]
NIP. 19630823 198712 2 004
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET
DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR NEGERI
PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2018
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
Nama Sekolah : SD Inpres Wowara
Desa/Kecamatan : Waimangura / Wewewa Barat
Kabupaten/Kota : Sumba Barat Daya
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NO. NAMA BARANG/ASET JLH HARGA SATUAN JUMLAH
UNIT (Rp) (Rp)
1. Buku Pelajaran Kurikulum 2013 ( tahun 2018) 1 Eks (Harga tidak sama) 11.722.000,-
2. Buku Pelajaran Kurikulum 2013 ( tahun 2017) 1 Eks (Harga tidak sama) 52.480.000,-
3. Buku UASBN Kelas VI 1 Eks (Harga tidak sama) 3.542.000,-
4. Waerles 1 unit 5.000.000,- 5.000.000,-
5. Lemari 1 buah 2.500.000,- 2.500.000,-
6. Kompiuter 1 unit 8.000.000,- 8.000.000,-
TOTAL 83.244.000,-
Mengetahui, Wowara, 31 Desember 2018
Kepala Sekolah Bendahara Dana BOS,
Margaretha D. Bulu, [Link] Magdalena Pandaka
NIP. 19630823 198712 2 004 NIP. 19820522 201101 2 010