1.

Definisi

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari jalan

lahir pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan sebelum adanya persalinan.

2. Epidemiologi

Lipitz dkk. (1991) meneliti 65 wanita secara berturutan—yaitu hampir 1 persen

dari pasien mereka—yang mengalami perdarahan uterus pada usia kehamilan antara
14-26 minggu dan hampir seperempatnya mengalami solusio plasenta atau plasenta
previa Kematian janin total termasuk abortus dan kematian perinatal adalah 32%.
Bahkan pada kehamilan setelah minggu ke-26 yang tidak disebabkan oleh solusio
plasenta maupun plasenta previa, Ajayi dkk. melaporkan prognosis yang buruk pada
sepertiga kasus. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan juga untuk melakukan
pelahiran bagi wanita dengan kehamilan aterm yang mengalami perdarahan yang tidak
diketahui penyebabnya.

3. Etiologi

Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh robeknya sebagian plasenta yang

melekat di dekat kanalis servisis yang disebut dengan plasenta previa. Selain itu,
perdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di
rongga uterus yang disebut dengan solusio plasenta. Walaupun jarang, perdarahan juga
dapat terjadi akibat insersi vilamentosa tali pusat disertai ruptur dan perdarahan dari
pembuluh darah janin pada saat pecahnya selaput ketuban atau yang disebut dengan
vasa previa.

Tetapi, sumber perdarahan yang terdapat di atas serviks tidak selalu

teridentifikasi. Pada keadaan ini, biasanya perdarahan dimulai dengan sedikit atau
tanpa gejala, kemudian berhenti, dan saat pelahiran tidak ditemukan adanya kausa
anatomis. Perdarahan tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan marginal
plasenta yang sedikit dan tidak meluas.

Penyebab nonobstetrik perdarahan pada akhir kehamilan biasanya hanya berupa

bercak yang tidak meningkat dengan aktivitas, tidak terdapat kontraksi uterus, dan
diagnosis definitif biasanya dibuat dengan pemeriksaan spekulum, Pap smear, kultur,
atau kolposkopi. Hanya kanker stadium lanjut yang dikaitkan dengan dengan prognosis
maternal yang buruk. Laserasi vagina dan varises mungkin perlu diperbaiki, tetapi
memiliki prognosis yang baik. Kebanyakan infeksi menyebabkan perdarahan yang
jelas mudah ketika diobati dengan obat yang tepat. Neoplasma jinak memerlukan
perawatan sederhana dan prognosisnya baik.(4)

Tabel 6. Penyebab Perdarahan pada Trimester Ketiga

4. Tatalaksana Umum

Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester ketiga adalah:

1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada

masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang
mampu menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal
yang memadai.
2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai
diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina
atau rektal sangat riskan dilakukan karena kemungkinan akan
menyebabkan perdarahan hebat yang tidak terkontrol.

Langkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan yang

banyak adalah segera memberikan infus larutan garam fisiologik dan
kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta
memeriksa kadar hemoglobin dan golongan darah.(2)
 Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang senantiasa
harus disediakan berpapun kadar hemoglobin pasien mengingat
perdarahan ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu bisa
mengancam. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb <10 gram% karena
pada pada perdarahan yang banyak, kadar Hb baru nyata berkurang
setelah beberapa jam kemudian.(2)

Bersamaan dengan langkah tersebut, perlu dipantau dari waktu ke

waktu tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan janin
(fetal well-being), dianjurkan menggunakan KTG (kardiotokografi) agar
lebih akurat memantau keadaan janin. Kesempatan yang ada harus
dipergunakan untuk konfirmasi diagnosis, bila perlu dengan
menggunakan peralatan yang ada seperti USG atau MRI dan konsultasi
dengan pihak terkait yang kompeten. Semua personil dan fasilitas
disiagakan jika tindakan operasi pada ibu dan resusitasi janin
sewaktu-waktu diperlukan.(2)

Pemeriksaan darah lengkap, termasuk pemeriksaan gangguan

mekanisme pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus yang
dicurigai menderita solusio plasenta, dan juga pada ruptura uteri.
Komunikasi yang baik dan penuh empati antarsesama petugas kesehatan
dan dengan pihak keluarga pasien sangat membantu dalam
penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan dalam
mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan informed consent.(2)

Perdarahan dengan Ancaman Syok Hipovolemik (Hemodinamik

Tidak Stabil)

Pengenalan awal syok hipovolemia sangat penting untuk dilakukan.

Tanda dan gejala syok hipovolemik diantaranya adalah pucat, kulit
lembab, pingsan, rasa haus, dyspnea, kelelahan, agitasi, anxietas,
keningunan, penurunan tekanan darah, takikardi, nadi sulit diraba, dan
oliguria (lih. Tabel 5)
 Pada ibu hamil yang sehat, mereka tetap dalam keadaan stabil sampai
kehilangan darah mencapai 1500 ml (25%). Apabila diberikan tatalaksana
yang adekuat, maka pasien akan mengalami perbaikan secara cepat.(4)

Pada pasein yang tidak stabil, harus segera dilakukan resusitasi

ABCD (airway, breathing, circulation, drugs) standar. Pastikan jalan
napas pasien bebas hambatan, gunakan goedel atau ETT (endotracheal
tube). Posisikan pasien pada posisi Trendelenburg dengan menengadah,
yang akan memaksimalkan aliran balik vena dengan mencegah uterus
yang berisi janin menekan vena kava inferior. Kateter intravena
berukuran besar (16 Gauge) harus dipasang dan lakukan penggantian
cairan dengan kristaloid atau koloid volume ekspander. Pada kasus ini, D
pada ABCD mengacu pada pengawasan janin secara elektronik ketika ibu
distabilisasi.(4, 8)

Nilai hematokrit awal mungkin dapat terlihat normal—tapi bukan

merupakan nilai yang sesungguhnya—sampai nilai sesungguhnya
didapatkan pada pasien dengan kehilangan darah yang cepat. Oleh karena
itulah, evaluasi klinis harus menjadi panduan utama dalam penanganan
pasien dengan perdarahan.(4)

Ketika didapatkan indikasi klinis, trnasfusi darah berupa whole blood

atau PRC (packed red cell) harus diberikan secara cepat. Ketika dipakai
PRC, harus diperhatikan terjadinya koagulopati dilusi. Setelah transfusi 4
unit PRC, panel koagulasi dan kadar kalsium serta potasium harus dinilai
dan terapi elektrolit diberikan apabila diperlukan. Apabila terjadi
kelebihan beban cairan, seperti pada pasien preeklamsi, kryopresipitat
dapat digunakan sebagai pengganti FFP (fresh frozen plasma; plasma
segar beku).(4)

Obat-obatan vasoaktif digunakan ketika ada efek farmakologis yang

ingin dicapai (misalnya untuk meningkatkan kontraktilitas miokardium)
ketika volume ekspander tidak tersedia atau ketika langkah-langkah lain
yang dilakukan tidak efektif. Bahkan, dalam kasus ini, walaupun
keberhasilaannya masih dipertanyakan, obat-obatan dini boleh digunakan
hanya bila keuntungannya jelas melampaui potensi resiko mereka.
Obat-obatan yang paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam
500 ml larutan NaCl intravena, mulai 2-5 gr/kg/menit dan meningkat
bertahap dari 5-10 gr/kg/menit sampai 20-50 gr/kg/menit. Obat lain dapat
digunakan berdasarkan pengalaman, antara lain levarterenol bitartrat,
isoproterenol, metarminol bitartrat, dan fenilepinefrin. Dilakukan
pemantauan tekanan darah bila diberikan obat-obatan ini.(4, 8)

Perdarahan Tidak Darurat (Hemodinamik Stabil)

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Abdomen

Setelah pasien dievaluasi dan ditemukan keadaan
hemodinamiknya stabil, penyebab perdarahan harus
diidentifikasi dengan segera. Setelah dilakukan anamnesis
singkat, segera lakukan pemeriksaan abdomen dan dilakukan
USG di samping tempat tidur untuk mengevaluasi lokasi
plasenta dan status janin.(4)
Bila USG tidak tersedia, denyut jantung janin harus diperoleh
dan tinggi fundus ditandai di perut menggunakan pena. Hal ini
dilakukan untuk membantu dan menentukan usia kehamilan dan
melihat apakah uterus bertambah besar karena adanya solusio
plasenta.(4)
Dilakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan ukuran
janin, presentasi, posisi, dan masuknya janin ke pintu atas
panggul. Hal ini penting untuk dilakukan untuk melihat apakah
sudah terjadi engagement yang baik atau belum. Ketika sudah
terjadi engagement, berarti kemungkinan plasenta previa totalis
sudah dapat disingkirkan. Abdomen juga dipalpasi untuk menilai
kontraksi uterus dan tonus. Status hemodinamik dapat berubah
setelah penilaian awal dan karena itu harus direevaluasi
kembali.(4)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain
pemeriksaan golongan darah dan cross-match untuk 2-6 unit,
 bergantung status hemodinamik pasien, hitung darah lengkap
dengan nilai trombosit dan status koagulaasi (waktu protrombin
dan tromboplastin parsial). D-dimer atau produk pemecahan
fibrin berguna ketika solusia plasenta dicurigai terjadi. Ini adalah
tes yang paling sensitif untuk mengkonfirmasi koagulopati.
Namun, hal-hat tersebut hanyalah studi kualitatif dan
memberikan sedikit informasi mengenai seberapa parahnya
solusio plasenta.
3. Pemeriksaan Vagina
Setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan, baik
pemeriksaan inspekulo maupun pemeriksaan vagina harus
dilakukan untuk mengevaluasi adakah penyebab nonobstetri
atau [Link] penyebab lain sudah disingkirkan,
diagnosis solusio plasenta (termasuk perdarahan sinus marginal)
dapat dipikirkan sebagai diagnosis banding.(4)
4. Pemeriksaan Ultrasound
Pemeriksaan ultrasound adalah pemeriksaan yang paling akurat
untuk mengkonfirmasi diagnosis plasenta previa. USG
translabial atau transvaginal dapat dengan aman dilakukan jika
diagnosis tidak jelas dari USG transabdominal. USG
transvaginal adalah cara yang paling akurat untuk mengevaluasi
plasenta previa dan telah terbukti aman di tangan yang
berpengalaman. USG Doppler dengan aliran warna (color flow
Doppler) dapat meningkatkan sensitivitas.(4)
USG memiliki sensitivitas terbatas dalam mendiagnosis bekuan
retroplasenta (pada solusio plasenta) bahkan di tangan yang
berpengalaman. Namun, terkadang berguna untuk mendiagnosis
perdarahan yang tersembunyi.(4)
Evaluasi USG dilakukan selama persalinan jika memungkinkan.
Denyut jantung janin harus dipantau secara terus menerus secara
berkala. Penilaian cairan amnion dan konfirmasi usia janin
diperoleh pada saat pemeriksaan USG.(4)

5. Penanganan Perdarahan
 Pada tahap ini, temuan mengenai status ibu, janin, dan plasenta,
serta evaluasi kerja harus dikombinasikan untuk menegakkan
diagnosis dan perencanaan. Tiga pilihan perencanaan umum
adalah terminasi segera, teruskan proses persalinan, atau terapi
ekspektif, tergantung dari diagnosis yang ditegakkan (lih.
Gambar 1).(4)
Jika janin belum matur, pasien diberikan terapi seperti biasanya,
kecuali jika terdapat komplikasi (misalnya perdarahan yang
berkelanjutan, penurunan keadaan janin, ketuban pecah
spontan). Pada 90% kasus, perdarahan pada trimester ketiga
mereda dalam 24 jam. Jika pada pemeriksaan ditemukan letak
implantasi plasenta tinggu dan perdarahan berhenti, pemeriksaan
vagina ulang diindikasikan untuk menyingkirkan penyebab
perdarahan nonobstetrik.(4)

Pendidikan kesehatan yang bias dijelaskan kepada pasien adalah

sebagai berikut :

a. Jelaskan penyebab, lokasi plasenta, dan masalah yang mungkin

timbul
 b. Pasien harus segera melapor saat tanda pertama perdarahan. Pasien

harus memberitahukan rumah sakit atau dokter yang mendiagnosis plasenta

previa.

c. Pasien plsenta previa parsial atau total harus tetap di rumah dan

membatasi aktivitas.

d. Tidak boleh melakukan hubungan seksual

e. Informasi diberikan saat seksio sesaria bila perlu.

Penatalaksanaan pada janin premature, tetapi tanpa perdarahan aktif

berupa pengawasan ketat. Pada sebagian kasus, pasien mungkin sebaiknya

dirawat inap namun pasien dapat dipertimbangkan untuk dipulangkan jika

perdarahan berhenti dan janin dinilai sehat. Hal yang penting adalah wanita

dan keluarganya harus benar-benar memahami masalah plasenta previa dan

siap untuk segera mengantar pasien ke rumah sakit. Janin dapat dilahirkan

jika perdarahan akibat plasenta previa terjadi menjelang atau setelah aterm.

Peran bidan dalam penanganan plasenta previa

Peran bidan terdiri dari 4 bagian yaitu :

1. Peran sebagai pelaksana

Sebagai pelaksana, bidan mempunyai tiga kategori tugas yaitu:

a. tugas mandiri

1) Mengkaji status kesehatan untuk memenuhi kebutuhan asuhan

klien

2) Menentukan diagnosa
 3) Menyusun rencana tindakan sesuai dengan masalah yang di

hadapi

4) Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana masalah yang

telah di susun

5) Mengevaluasi tindakan yang telah di berikan

6) Membuat rencana tindak lanjut kegiatan /tindakan

7) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan tindakan.

b. Tugas kolaborasi/kerjasama

1) Menerapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan

kebidanan sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan

keluarga

2) Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan resiko

tinggi

3) Memberikan asuhan kebidanan pada dengan resiko tinggi dan

keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan pertolongan

pertama dengan tindakan kolaborasi dengan melibatkan klien

dan keluarga.

c. Tugas Ketergantungan/Merujuk

1) Menetapkan manajemen kebidanan pada setiap asuhan

kebidanan sesuai dengan fungsi keterlibatan klien/keluarga

2) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan

pada hamil dengan tinggi dan kegawat daruratan

3) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan

pada masa persalinan dengan penyulit tertentu dengan

melibatkan klien dan keluarga

 4) Memberikan asuhan kebidanan melalui konsultasi dan rujukan

pada ibu dalam masa nifas dengan penyulit tertentu dengan

kegawat daruratan dengan melibatkan klien/keluarga

5) Memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan

kelainan tertentu dan kegawat daruratan yang memerlukan

konsultasi dan rujukan dengan melibatkan keluarga.

2. Peran sebagai Pengelola

a. Mengembangkan pelayanan dasar kesehatan terutama pelayanan

kebidanan untuk individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat

di wilayah kerja dengan melibatkan masyarakat /klien

1) Bersama tim kesehatan dan pemuka masyarakat mengkaji

kebutuhan terutama yang berhubungan dengan kesehatan ibu

dan anak untuk meningkatkan dan mengembangkan program

pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya

2) Menyusun rencana kerja sesuai dengan hasil pengkajian dengan

masyarakat

3) Mengelola kegiatan kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat

khususnya kesehatan ibu dan anak .

4) Mengkordinir, mengawasi, dan membimbing kader, dukun atau

petugas kesehatan lain dalam melaksanakan program/kegiatan

pelayanan kesehatan ibu dan anak.

5) Mengembangkan strategi untuk meningkatkan kesehatan

masyarakat khusunya kesehatan ibu dan anak

 6) Menggerakkan dan mengembangkan kemampuan masyarakat

dan memelihara kesehatannya dengan memanfaatkan potensi

yang ada

7) Mempertahankan, meningkatkan mutu dan keamanan praktek

profesional melalui pendidikan, pelatihan, magang dan kegiatan

kegiatan dalam kelompok profesi

8) Mendokumentasikan seluruh kegiatan yang telah dilaksanakan

b. Berpartisipasi dalam tim untuk melaksanakan program kesehatan dan

sektor lain di wilayah kerjanya melalui peningkatan kemampuan dukun

bayi, kader kesehatan lain yang berada di bawah bimbingan dalam

wilayah kerja

1) Bekerja sama dengan puskesmas dan institusi lain sebagai

anggota tim dalam memberikan asuhan kepada klien dalam

bentuk konsultasi rujukan dan tindak lanjut

2) Membina hubungan baik dengan dukun kader kesehatan/PLKB

dan masyarakat

3) Melaksanakan pelatihan, membimbing dukun bayi, kader, dan

petugas kesehatan lain

3. Peran sebagai pendidik

a. Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada individu

keluarga kelompok dan masyarakat tentang penanggulangan masalah

kesehatan khususnya yang berhubungan dengan plasenta previa

1) Bersama klien pengkajian kebutuhan akan pendidikan dan

penyuluhan kesehatan masyarakat khususnya dalam bidang

kesehatan ibu.
 2) Bersama klien pihak terkait menyusun rencana penyuluhan

kesehatan masyarakat sesuai dengan kebutuhan yang telah dikaji

baik untuk jangka pendek maupun jangka panjang.

3) Menyiapkan alat dan bahan pendidikan dan penyuluhan sesuai

dengan rencana yang telah disusun

4) Bersama klien mengevaluasikan hasil pendidikan /penyuluhan

kesehatan masyarakat dan menggunakannya untuk memperbaiki

dan meningkatkan program di masa yang akan datang

4. Peran sebagai peneliti/investigator

a. Mengidentifikasi kebutuhan investigasi yang akan dilakukan

b. Menyusun rencana kerja pelatihan

c. Melaksanakan investigasi sesuai dengan rencana

d. Mengolah data menginterprestasikan data hasil investigator

e. Menyusun laporan hasil investigasi dan tindak lanjut

f. Memanfaatkan hasil investigasi untuk meningkatkan dan

mengembangkan program kerja atau pelayanan kesehatan

Peran bidan dalam menangani masalah plasenta yang dihadapi :

Diagnosis plasenta previa

a. Anamnese plasenta previa

1. Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.

2. Sifat perdarahan

3. Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba

4. Tanpa sebab yang jelas

5. Dapat berulang

6. Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin.

b. Pada inspeksi dijumpai :

1. Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.

2. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c. Pemeriksaan fisik ibu

1. Keadaan normal-syok

2. Kesadaran baik-koma

3. Pada pemeriksaan dapat dijumpai :

a) Tekanan darah, nadi dan pernapasan dalam batas normal

b) Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat

c) Daerah ujung menjadi dingin

d) Tampak anemis

d. Pemeriksaan khusus kebidanan

1. Pemeriksaan palpasi abdomen

2. Pemeriksaan denyut jantung janin

3. Pemeriksaan dalam

4. Pemeriksaan penunjang

Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat

mengambil sikap melakukan rujukan ketempat pertolongan yang

mempunyai fasilitas yang cukup. Dalam melakukan rujukan penderita

plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan :

1. Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan.

2. Sedapat mungkin diantar oleh petugas.

3. Dilengkapi dengan keterangan secukupnya.

4. Persiapan donor darah untuk transfusi darah. Pertolongan persalinan

seksio sesarea merupakan pertolongan yang paling banyak dilakukan

bentuk operasi lainnya seperti :

a. Cunam Willet Gausz

b. Versi Braxton Hicks

c. Pemasangan kantong karet.