Berangkat dari : Diisi tempat asal berangkat
(Tempat kedudukan)
Ke : Tempat Tujuan
Pada tanggal : Tanggal Keberangkatan
di cap dan di tanda tangan oleh Kepala Instansi
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.
V. Tiba di : tempat tujuan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : tanggal tiba tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
di cap dan di tanda tangan oleh Kepala Instansi
dr. Mawari Edy, [Link]
NIP.197406012002121001
VII. Catatan Lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.