Kedeputian REGIONAL IV - JAKARTA
Kantor Cabang JAKARTA PUSAT
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 090103000219Y004661
FKTP
: Kec. Kemayoran (09010300)
Kabupaten/Kota
: KOTA JAKARTA PUSAT(0114)
Kepada Yth. TS Dokter / : MATA
Di : RS PERTAMINA JAYA
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : SUMIDJAH Umur : 73 Tahun 15-Aug-1945
No. Kartu BPJS : 0000038612261 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus Catatan : null
without co, After-cataract, Essential (primary)
Telah diberikan : hypertension
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 11 February 2019
Tgl. Rencana Berkunjung 12 February 2019 dr. Ita Liherty
Jadwal Praktek Selasa : 09:00 - 10:00
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 11 May 2019