PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA NOGOSARI
JL. [Link] HAFIDH NO : 03 DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER KODE POS. 68152
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470 / 390 / 13.2001 /2018
Yang bartanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember, menerangkan bahwa :
Nama : TUMIN
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 11/12/1965
Jenis Kelamin : laki Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/pekebun
N.I.K : 3509131112650004
Alamat / Tempat Tinggal : Dusun : Gumuk Limo RT.027 RW.018
Desa : Nogosari
Kecamatan : Rambipuji
Kabupaten : Jember
Orang tersebut benar-benar Tersebut diatas adalah betul – betul penduduk kami Desa
Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.
Surat keterangan Domisili ini diberikan sebagai pelengkap persyaratan Perubahan Data
Kartu Keluarga.
Demikian agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.