PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS

KESEHATAN
PUSKESMAS TEMBOKREJO
[Link] no.47 Telp. 0333.593630

Tembokrejo Muncar Banyuwangi

STANDART PELAYANAN
PUSKESMAS TEMBOKREJO
KECAMATAN MUNCAR KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2016

1
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEMBOKREJO

[Link] no 47 Telp. 0333.593630

Tembokrejo Muncar Banyuwangi

KEPUTUSAN

PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN

NOMOR : 445/ 1177 /429. 114.23/2016

TENTANG

PENETAPAN STANDART PELAYANAN

PUSKESMAS TEMBOKREJO KABUPATEN BANYUWANGI

2
 PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN

Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan mewujudkan kepastian hak dan kewajiban
berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggaraan
pelayanan publik wajib menetapkan standart pelayanan.
b. Bahwa untuk memeberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan standar pelayanan untuk jenis pelayanan
Kesehatan Dasar dengan keputusan Kepala Puskesmas Tembokrejo.

Menginagat :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5039);
b. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
nomor 15 tahun 2014 tentang pedoman standart pelayanan.
c. Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
d. Peraturan Mentri Pendayaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 36 Tahun 2012,
tentang petunjuk teknis penyusunan, penetapan dan penerapan Standart Pelayanan.
e. Peraturan pemerintah nomor 30 tahun 1980 tentang peraturan disiplin pegawai negeri sipil (
lembaga negara tahun 1980 nomor 50, tambahan lembaga negara nomor 3175)
f. Peraturan pemerintah nomor 68 tahun 1999 tentang tata cara pelaksanaan peranserta masyarakat
dalam penyelenggaraan negara (lembaga negara tahun 1999 nomor 129, tambahan lembaga
negara nomor 3866)
g. Keputusan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor KEP/25/[Link]/2/2004
Tentang pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit pelayanan instansi
pemerintah.
h. Keputusan Mentri Pendayagunaan Aparatur negara nomor KEP/26/[Link]/2/2004 tentang
petunjuk tehnis transparasi dan akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan publik.
i. Perda Nomor 11 tahun 2005 tentang pelayanan publik di propinsi Jawa Timur.
j. Pergub Jawa Timur Nomor 14 tahun 2006 tentang petunjuk pelaksanaan perda Nomor 11 tahun
2005 tentang pelayanan publik di propinsi Jawa Timur.

3
MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA :Standar Pelayanan pada Puskesmas Tembokrejo sebagaimana tercantum dalam

lampiran keputusan ini.

KEDUA :Standar Pelayanan pada satuan kerja Puskesmas Tembokrejo meliputi ruang
lingkup pelayanan :

a. Barang
b. Jasa dan
c. Pelayanan administratif

KETIGA :Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini wajib
dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan sabagai acuan dalam penilaian
kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan, dan
masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan

4
 Di Tetapkan di Banyuwangi

Pada tanggal, 1 Juli 2016

Kepala UPTD PuskesmasTembokrejo

[Link] UTAMI
NIP:19730110 200604 2 015
Laskar Bina Husada / LBH

(Badan penyantun puskesmas)

Puskesmas Tembokrejo Muncar

Lampiran : Keputusan pimpinan penyelenggara pelayanan

Nomor : 445/ 1177 /429.114.23/2016
Tanggal : 1 Juli 2016

STUKTUR TIM STANDART PELAYANAN

PUSKESMAS TEMBOKREJO
PENANGGUNG JAWAB : [Link] UTAMI
(Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo )
KETUA : Subik Rahayu
SEKRETARIS : Ike Anggun Wulansari
ANGGOTA : [Link] Mulia Herdina
2. Istrimah
3. Hartatik
4. Ruswiyanto
5. Erwiyati

5
 Lampiran : Keputusan pimpinan penyelenggara pelayanan
Nomor : 445/ 1177 /429.114.23/2016
Tanggal : 1 Juli 2016

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Puskesmas sebagai unit fungsional terdepan yang mandiri dalam pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya khususnya sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat yang berkedudukan sebagai sarana pelayanan
kesehatan Tingkat pertama dalam Sistem Kesehatan Nasional (Permenkes RI No 75 Tahun
2014), penyelenggaraan pelayanan dan masyarakat, secara promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Sebagaimana di amanatkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan
publik, bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik baik yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan standar pelayanan sebagai tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman
penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan
janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan berkualitas, cepat, mudah,
terjangkau, dan terukur.
Sebagai tindak lanjut pelaksanaan Undang-Undang tersebut, maka dengan ini Puskesmas
Tembokrejo menyusun standar pelayanan yang dimaksudkan sebagai acuan bagi
penyelenggara kepada masyarakat dalam bertugas melaksanakan tindakan pelayanan publik.
2. Maksud, Tujuan, dan Sasaran

6
 a. Maksud penyusunan standar pelayanan ini adalah sebagai tolok ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan
sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangaka pelayanan
yang berkualitas, cepat mudah, terjangkau dan terukur.
b. Tujuan dari disusunnya standar pelayanan ini adalah untuk memberikan kepastian,
meningkatkan kualitas dan kinerja pelayanan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
selaras dengan kemampuan penyelenggara sehingga mendapatkan kepercayaan
masyarakat.
c. Sasaran dari standar pelayanan ini adalah penyelenggara pelayanan publik dan seluruh
pihak, baik perseorangan, kelompok yang berkedudukan sebagai penerima manfaat
pelayan publik, baik secara langsung maupun tidak langsung.
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup standar pelayanan di Puskesmas Tembokrejo ini meliputi : barang, jasa, dan
pelayanan administratif.
4. Visi Puskesmas Tembokrejo ” Terwujudnya Paradigma Baru Puskesmas Modern dengan
Peningkatan Kwalitas Pelayanan Kesehatan Dasar untuk mencapai masyarakat sehat di
wilayah kerja Puskesmas Tembokrejo”
5. Misi Puskesmas Tembokrejo
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan kaidah-kaidah
Pelayanan Prima
2. Meningkatkan upaya upaya pelayanan medis dan non medis sebagai salah satu unsure
daya tarik dan daya saing terpilih dalam bidang layanan kesehatan
3. Selalu meningkatkan keahlian dan ketrampilan petugas dengan pelatihan, pertemuan
ilmiah dan selalu mengikuti perkembangan dunia kesehatan melalui media masa, literature
dan media info kesehatan lainnya
4. Mendorong peran serta dan meningkatkan kesadaran masyarakat berperilaku hidup bersih
dan sehat
5. Mewujudkan pengelolaan Puskesmas yang professional
6. Meningkatkan kwalitas dan kwantitas sarana dan prasarana pelayanan secara memadai
7. Menciptakan kondisi Puskesmas Berhias Senyum secara optimal
8. Menjalin dan membina kerjasama dengan institusi kesehatan dan pihak pihak lain guna
meningkatkan kwalitas pelayanan
9. Memperluas jangkauan pelayanan dengan upaya upaya promotif
10. Senantiasa menjaga dan meningkatkan keseimbangan jasmani dan rohani petugas
11. Berusaha menjaga hubungan baik kepada masyarakat sekitar dan selalu menjaga
kebersihan lingkungan
6. MOTTO Puskesmas Tembokrejo “ Bekerja Lebih Giat dan Disiplin Merupakan Suatu Bentuk
Pertanggungjawaban.”

B. STANDART PELAYANAN

1. PELAYANAN DALAM GEDUNG

1. Jenis pelayanan : LOKET
Adalah proses awal pelayanan di Puskesmas Tembokrejo yakni pendaftaran pasien untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Menpan Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik
Peraturan Mentri kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan.
7
2 Persyaratan  Kunjungan pertama kali membawa identitas (KTP/SIM/Kartu
pelayanan pelajar) dan selanjutnya mengisi formulir family folder dan kartu
rawat jalan serta mendapatkan kartu kunjungan (pengisian simpus)
 Kartu kunjungan harus dibawa untuk kunjungan berikutnya.
 Pengguna layanan BPJS harus membawa kartu BPJS
 Pengguna layanan umum harus membawa kartu pengenal dan kartu
kunjungan.
3 Sistem  Penderita harus datang sendiri/ dengan pendamping
mekanismen,  Membawa kartu identitas/ identitas jelas/ kartu kunjungan
dan prosedur  Melalui loket, ikuti nomor antrian
 Setelah di daftar, pasien menunggu antrian di ruang tunggu, petugas
membawa kartu rawat jalan/ kartu ibu/ kartu anak untuk di bawa ke
poli umum, poli gigi dan KIA
4 Jangka waktu  Jangka waktu penyelesaian pelayanan tiap pengunjung 2 menit
penyelesaian (kunjungan baru) dan kunjungan lama yang tidak membawa kartu
 Jangka waktu penyelesaian pelayanan tiap pengunjung 1 menit
(kunjungan lama ) dengan membawa kartu kunjungan

5 Biaya/ tarif  Peraturan presiden nomor 111 tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 tentng jaminan kesehatan
( lembaran negara Republik Indonesia tahun 2013 nomor 255).
Bagi peserta JKN
 Peraturan BPJS kesehatan nomor 1 tahun 2013 tentang
penyelenggara jaminan kesehatan bagi peserta JKN
 Sesuai peraturan bupati banyuwangi nomor 12 tahun 2014, tentang
retribusi jasa umum (Bab IV Retribusi Pelayanan Kesehatan) maka
kunjunagan umum bebas biaya untuk peserta JPKMB (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ di jamin program
JPKMB) utuk jenis pelayan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi.
 Bagi pasien yang bukan ber KTP kabupaten Banyuwangi
dikenakan tarif sesuai perbup nomor 12 tahun 2013
6 Produk  Kartu rawat jalan, kartu ibu, kartu anak dll sesuai dengan jenis
pelayanan pelayanan, jasa pelayanan, tes kesehatan, konseling. Pencatatan
pasien dalam simpus/pcare sesuai kategori pasien .
7 Sarana  Seperangkat komputer, instalasi komputer LAN, internet.
prasarana,  Lemari arsip
dan/fasilitas  Meja, kursi
 Nomor antrian
 Buku register
 Kipas angin
 Kartu pasien, status pasien dan family folder
 Tempat sampah
 Ruang tunggu
 Luas 3x2,5 m2
 Media informasi kesehatan (poster)
8 Kompetensi  Pengetahuan :
pelaksana  Pendidikan SMA/ sederajat
 Keahlian dan ketrampilan :
 bisa mengoperasikan komputer
 Pengalaman:
 11 tahun

8
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kalakarya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan check list QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/ sidak secara periodik dan insidentil
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam
kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah 3 petugas
pelaksana
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya :
pelayanan  Hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo
diwujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari Kami

Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh Hati. Apabila Tidak
9
Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
  Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan
keselamatan resiko keragu-raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan)

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh Hati.
Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan Anda
Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian Standart Pelayanan Minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian
target pada masing masing program di Puskesmas

2. Jenis Pelayanan : Balai Pengobatan / Poli Umum

Pelayananan yang profesional dengan Standart Operating Prosedur dan pengobatan rasional
dengan standart Quality Assurance dan WHO, akan mendapatkan ketepatan untuk anamnesa,
diagnosa dan pemberian terapi. Jenis layanan dipoli umum antara lain.

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 15 tahun 2014 tentang pedoman Standart
Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu status pasien di masukkan petugas ke poli umum setelah entry
pelayanan data simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Penderita harus datang sendiri/ dengan pendamping
mekanisme,  Pemeriksaan dan pengobatan sesuai SOP
dan prosedur  Dilakukan anamnesa kepada pasien
 Dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
10
  Diberikan resep obat sesuai diagnosa
4 Jangka waktu  Lama pelayanan 2 menit
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden nomor 111 tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS
 Peraturan BPJS kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda kab. Banyuwangi nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab 1V Retribusi pelayanan kesehatan) maka kunjunagn
umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis pelayanan
kesehatan rawat jalan yang tidak bayar / dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai
tafif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014
 Bagi pasien bukan ber KTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Mendapatkan pemeriksaan dan penjelasan tentang penyakit
pelayanan  Mendapatkan resep sesuai diagnosa
 Mendapatkan rujukan apabila diperlukan
 Administrasi pasien dalam simpus dan p-care
7 Sarana,  Tensimeter stetoscope
prasarana, dan/  Protap penyakit dan prosedur penanganan shock anafilaktik.
atau fasilitas  Timbangan dewasa/ bayi
 Pengukur tinggi badan
 Snellen card
 Isi hara test
 Diagnose set
 Komputer dan jaringan LAN dan internet
 Poster
 Luas ruangan 4x3 m2
 Meja kursi
 Media informasi kesehatan (lembar balik, leaflet)
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksanaan Dokter umum
D3 Keperawatan
S1 Keperawatan
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman
>10 tahun
9 Pengawasan  Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat / sidak secara secara periodik dan insidentil
10 Penanganan Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga/ masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
sarana, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui:
masukan 1. [Link] Utami
2. Subik Rahayu
3. Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
11
  Kirim surat ke alamat koordinator Puskesmas Tembokrejo,
memasukan pada kontak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi
kepada
masyarakat

Koordinasi dengan Keluhan ditangani

lintas sektor tidak dengan tuntas

11 Jumlah  Dokter umum: 1 orang

pelaksana  D3 Keperawatan: 5 orang
 S1 Keperawatan : 3 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk

12
 keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko
keselamatan keragu raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

 Pemeriksaan KIR Kesehatan, Catin, Haji dan Umum

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang petunjuk teknis
penyusunan, Penetapan, dan penerapan standart pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli umum setelah entry data
pelayanan simpus
3 Sistem,  Penderita harus datang sendiri / dengan pendamping
mekanismen,d  Dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
an prosedur
4 Jangka waktu  Lama pelayanan 5 menit
penylesaian
5 Biaya/ tarif  Sesuai peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011, tentang
retribusi jasa umum pemeriksaan kesehatan bayar (kecuali pencari
kerja dan anak sekolah)
NO Uraian jenis Komponen jasa Tarif
pelayanan Sarana Pelayanan retribusi
1 Pemeriksaan 3.000,- 2.000,- 5.000,-
kesehatan calon
tenaga kerja, pelajar
mahasiswa (gratis)
13
 2 Pemeriksaan catin 5.000,- 2.500,- 7.500,-
Pemeriksaan 5.000,- 2500,- 7.500,-
Kesehatan
Pemeriksaan haji 15.000,- 10.000,- 25.000,-
6 Produk  Mendapatkan pemeriksaan dan penjelasan
pelayanan  Mendapatkan kartu hasil pemeriksaan yang sudah terisi
7 Sarana  Tensimeter stetoscope
prasarana, dan/  Protap penyakit dan prosedur penanganan shock anafilaktik.
fasilitas  Timbangan dewasa/ bayi
 Pengukur tinggi badan
 Snellen card
 Isi hara test
 Diagnose set
 Komputer dan jaringan LAN dan internet
 Poster
 Luas ruangan 4x3 m2
 Meja kursi
 Media informasi kesehatan (lembar balik, leaflet)
8 Kompetensi  Pengetahuan :
pelaksanaan  Dokter Umum
 D3 keperawatan
 Keahlian dan ketrampilan :
 Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman:
 11 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukkan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan
Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

14
 Pelanggan Di Ada
Keluhan Pelanggan tindak
menyampaikan tangan
pelanggan menyampaikan lanjut
keluhan i tim
keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan Keluhan

lintas sektor ditangani tidak
dengan tuntas

11 Jumlah  Dokter umum : 1 orang

pelaksana  D3 keperawatan : 5 orang
 S1 Keperawatan : 3 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko
keselamatan keragu raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

15 1 Gelas Aqua.
  Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

3. Jenis pelayanan : POLI GIGI

Perawatan gigi secara teratur, kunjungan pelayanan gigi setiap 6 bulan sekali akan mengurangi
resika gangguan pada gigi dan mulut. Poli gigi melayani pemeriksaan, pencabutan, tambal gigi
sementara dan tetap, pembersihan karang gigi serta konseling kesehatan gigi.
Pelayanan yang ada di poli gigi.

 Penambalan gigi

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang petunjuk Teknis
Penyusunan,Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan Kartu rawat jalan di masukkan petugas ke poli gigi setelah entry data
pelayanan simpus
3 Sistem,  Pasien datang sendiri / dengan keluarga
mekanismen,d  Ada kartu bukti pelayanan pasien dan kartu rawat jalan
an prosedur  Melakukan anamnesa kepada pasien
 Melakukan tindakan penambalan gigi
 Memberikan konseling
 Memberikan resep sesuai diagnosa
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu  Lama pelayanan 15 menit
penyelesaian
5 Biaya/ tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
16
  Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai dengan penyakit/ keluhan
pelayanan yang diderita dengan tata cara pemeriksaan sesuai pedoman
pemeriksaan
 Memperoleh tindakan penambalan gigi
 Mendapatkan resep untuk mengambil obat sesuai dengan penyakitnya
 Mendapatkan surat rujukan bila diperlukan
 Informasi medis / penyuluhan tentang penyakit dan masalah gigi dan
mulut
7 Sarana  Obat obatan emergensi dan pendukungnya
prasarana, dan/  Obat tambal gigi
fasilitas  Bahan habis pakai
 Obat obatan injeksi tertentu, alkohol,kapas,kasa steril,betadin
 Luas ruangan 4x5 m2
 Dental unit
 Meja kursi
 Ruang tunggu
 Media informasi kesehatan
 Kipas angin
 Komputer dengan instalasi LAN, internet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana Dokter gigi
D3 keperawatan
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman
>10 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukkan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi
17
 Pelanggan Di Pelanggan Ada
Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah  Dokter gigi : 1 orang

pelaksana  D3 keperawatan : 1 orang

12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

pelayanan  Hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan
keselamatan resiko keragu raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

18
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

 Pencabutan gigi

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli gigi setelah entry data
pelayanan simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Pasien datang sendiri / dengan keluarga
mekanismen,d  Ada kartu bukti pelayanan pasien dan kartu rawat jalan
an prosedur  Melakukan anamnesa kepada pasien
 Melakukan tindakan pencabutan gigi
 Memberikan konseling
 Memberikan resep sesuai diagnosa
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu  Lama pelayanan 25 menit
penyelesaian
5 Biaya / tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang
penyelenggara jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang
retribusi jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
 Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai dengan penyakit/
pelayanan keluhan yang diderita dengan tata cara pemeriksaan sesuai pedoman
pemeriksaan
 Memperoleh tindakan pencabutan gigi
 Mendapatkan resep untuk mengambil obat sesuai dengan
penyakitnya
 Mendapatkan surat rujukan bila diperlukan
19
  Informasi medis / penyuluhan tentang penyakit dan masalah gigi
mulut yang di keluhkan
7 Sarana,  Obat obatan emergensi dan pendukungnya
prasarana,  Bahan habis pakai
dan/atau  Obat obatan injeksi tertentu, alkohol,kapas,kasa steril,betadin
fasilitas  Luas ruangan 4x5 m2
 Dental unit
 Meja kursi
 Ruang tunggu
 Media informasi kesehatan
 Kipas angin
 Komputer dengan instalasi LAN, internet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana Dokter gigi
D3 keperawatan
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman
>10 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam
kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangan menyampaik
pelanggan lanjut
keluhan i tim an keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

20
 Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan Keluhan

lintas sektor ditangani tidak
dengan tuntas

11 Jumlah  Dokter gigi : 1 orang

pelaksana  D3 keperawatan : 1 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan
keselamatan resiko keragu raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

21
 Pembersihan karang gigi

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan,Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli gigi setelah entry data
pelayanan simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Pasien datang sendiri / dengan keluarga
mekanismen,  Ada kartu bukti pelayanan pasien dan kartu rawat jalan
dan prosedur  Melakukan anamnesa kepada pasien
 Melakukan tindakan pembersihan karang gigi
 Memberikan konseling
 Memberikan resep sesuai diagnosa
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu Lama pelayanan 25 menit
penyelesaian
5 Biaya /tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang
retribusi jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai dengan penyakit/ keluhan
pelayanan yang diderita dengan tata cara pemeriksaan sesuai pedoman
pemeriksaan
 Memperoleh tindakan pembersihan karang gigi
 Mendapatkan resep untuk mengambil obat sesuai dengan penyakitnya
 Mendapatkan surat rujukan bila diperlukan
Informasi medis / penyuluhan tentang penyakit dan masalah gigi dan
mulut yang dikeluhkan.
7 Sarana,  Obat oabatan emergensi dan pendukungnya
prasarana,  Bahan habis pakai
dan/atau  Obat obatan injeksi tertentu, alkohol,kapas,kasa steril,betadin
fasilitas  Luas ruangan 4x5 m2
 Dental kit
 Meja kursi
 Ruang tunggu

22
  Media informasi kesehatan
 Kipas angin
 Komputer dengan instalasi LAN, internet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana Dokter gigi
D3 keperawatan
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman
>10 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
 Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah  Dokter gigi : 1orang

pelaksana  D3 keperawatan : 1 orang
23
 12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
keamanan dan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan
keselamatan resiko keragu raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga,
tomas dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian
targetpada masing masing program di Puskesmas

4. Jenis pelayanan :KIA dan KB

Pelayanan kesehatan yang dilayani meliputi pemeriksaan ibu hamil, imunisasi dasar lengkap dan
imunisasi untuk catin, pertolongan persalinan dan KB

 Pemeriksaan ibu hamil

24
 NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke KIA setelah entry data simpus.
pelayanan  Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Membawa kartu ibu bagi ibu hamil dan buku KIA
3 Sistem  Pasien datang sendiri / dengan keluarga
mekanisme  Melakukan anamnesa kepada pasien /pengantar
dan prosedur  Melakukan pemeriksaan kehamilan kepada ibu hamil
 Memberikan konseling sesuai kebutuhan ibu hamil
 Memberikan resep sesuai diagnosa
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu  Kunjungan baru :10
penyelesaian  Kunjungan lama :7 menit
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai keluhan yang di derita
pelayanan dengan tata cara pemeriksaan sesuai pedoman pemeriksaan
 Memperoleh tindakan medis yang tepat apabila diperlukan
 Mendapat resep untuk mengambil obat sesuai dengan penyakitnya
dan vitamin yang di butuhkan
 Imunisasi sesuai jadwal
 Surat rujukan kasus resiko tinggi dan kasus lain yang seharusnya
dirujuk informasi medis tentang:
 Keadaan dan masalah kehamilan/ meneteki, kesehatan ibu bayi dan
anak
 Pelayanan keluarga berencana.
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Penyuluhan personal
7 Sarana, Sarana :
prasarana,  Tensimeter
dan / fasilitas  Stetoskope
 Fundoskop/dopler
 Metlin
 Timbangan dewasa/ bayi
 Pengukur tinggi badan

25
  Pita lila
Prasarana
 Luas ruangan 5x5 m2
 Tempat tidur periksa
 Meja kursi
 Almari instrumen
Fasilitas
 Ruang tunggu
 Komputer instalasi LAN, internet
 leaflet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana  Bidan D4
 Bidan D3
 Keahlian dan ketrampilan
Pernah mengikuti sosialisasi pemeriksaan ibu hamil
 Pengalaman
> 10 tahun
9 Pengawas Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukkan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

26
 Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah Bidan D4 : 1 orang

pelaksana Bidan D3 : 8 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan ke Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
amanan dan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
keselamatan raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
 Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

 Imunisasi

NO KOMPONEN URAIAN

27
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis
penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke KIA setelah entry data simpus.
pelayanan  Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Membawa kartu ibu bagi ibu hamil dan buku KIA
 Membawa kartu anak dari loket dan buku KIA
3 Sistem  Melakukan anamnesa kepada ibu bayi
mekanisme  Melakukan pemeriksaan umum kepada bayi meliputi BB dan suhu
dan prosedur  Memberikan imunisasi sesuai jadwal
 Memberikan konseling tentang imunisasi yang diberikan
4 Jangka waktu  10 menit
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan umum bagi bayi
pelayanan  Mendapatkan layanan Imunisasi sesuai jadwal
 Mendapatkan resep bila di perlukan
 Konseling tentang imunisasi yang diberikan dan efek sampingnya
7 Sarana, Sarana :
prasarana,  Timbangan bayi
dan / fasilitas  Stetoskope
 Metlin
 Timbangan dewasa/ bayi
 Pengukur tinggi badan
 vaksin
Prasarana
 Luas ruangan 5x5 m2
 Tempat tidur periksa
 Meja kursi
 Almari instrumen
Fasilitas
 Ruang tunggu
 Leaflet
 Komputer instalasi LAN, internet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana  Bidan D4
28
  Bidan D3
 Keahlian dan ketrampilan
Pernah mengikuti sosialisasi tata laksana imunisasi
 Pengalaman
>5 tahun
9 Pengawas Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah Bidan D4 : 1 orang

pelaksana Bidan D3 : 8 orang
29
 12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan ke Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
amanan dan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
keselamatan raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
 Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

 Pertolongan persalinan

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

30
 Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis
Penyusunan,Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke KIA setelah entry data simpus.
pelayanan  Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
Membawa kartu ibu bagi ibu hamil dan buku KIA
3 Sistem  Penderita datang sendiri/dengan pendamping
mekanisme  Melakukan anamnesa kepada pasien / pengantar
dan prosedur  Melakukan pemeriksaan tanda tanda persalinan
 Melakukan pertolongan persalinan
 Memberikan resep
 Memberikan rujukan apabila diperlukan
4 Jangka waktu  Selama jam dinas 07.00 s/d 14.00
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pemeriksaan kesehatan sesuai keluhan yang di derita
pelayanan dengan tata cara pemeriksaan sesuai pedoman pemeriksaan
 Memperoleh tindakan medis yang tepat apabila diperlukan
 Penyuluhan personal
 Mendapat pertolongan persalinan yang sesuai standart
 Mendapat rujukan bila diperlukan
 Penyuluhan personal

7 Sarana, Sarana :
prasarana,  Tensimeter
dan / fasilitas  Stetoskope
 Fundoskop/dopler
 Partus set
 Obat obatan yang dibutuhkan
 Spuit disposible
 Alat dan bahan habis pakai
 Metlin
 Timbangan dewasa dan bayi
 Pengukur tinggi badan
 Pita lila
Prasarana
 Luas ruangan 5x5 m2
 Tempat tidur periksa
 Lampu sorot
 Sterilisator
31
  Meja kursi
 Almari instrumen
 Ruang tunggu
 Leaflet
 Komputer, instalasi komputer LAN, internrt
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana  Bidan D4
 Bidan D3
 Keahlian dan ketrampilan
Pernah mengikuti sosialisasi pemeriksaan ibu hamil
 Pengalaman
>10 tahun
9 Pengawas Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja

 Memasukan pada kotak pengaduan

Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336001196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas
32
 11 Jumlah Bidan D4 : 1 orang
pelaksana Bidan D3 : 8 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan ke Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
amanan dan untuk memebrikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
keselamatan raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
 Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

 Keluarga Berencana

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
33
 Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan,Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke KIA setelah entry data simpus.
pelayanan  Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Membawa kartu ibu bagi ibu hamil dan buku KIA
3 Sistem  Penderita datang sendiri/ dengan pendamping
mekanisme  Melakukan anamnesa kepada pasien / pengantar
dan prosedur  Melakukan pemeriksaan fisik
 Memberikan pelayanan KB sesuai ke inginan pasien
 Memberikan konseling tentang KB yang di gunakan, efek sambil dan
waktu kunjungan ulang
4 Jangka waktu  10 menit
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh pelayanan KB sesuai keinginan pasien
pelayanan  Memperoleh penjelasan tentang KB yang di gunakan, efek samping dan
waktu kunjungan ulang
7 Saranan, Sarana :
prasarana,  Tensimeter
dan atau  Stetoskope
fasilitas  Timbangan dewasa
 Pengukur tinggi badan
 Luas ruangan 5x5 m2
 Tempat tidur periksa
 Meja kursi
 Almari instrumen
 Komputer dengan instalasi LAN, internet
 Ruang tunggu
 leaflet
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana  Bidan D4
 Bidan D3
 Keahlian dan ketrampilan
Pernah mengikuti sosialisasi tentang KB
 Pengalaman
>5 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan

34
  Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah  Bidan : 9 orang

pelaksana  Bidan : 7 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat
35

1 Gelas Aqua.
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
13 Jaminan ke Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
amanan dan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
keselamatan raguan dengan :
pelayanan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
 Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

14 Evaluasi  IKM (indek kepuasan masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey quality assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

5. Jenis pelayanan : KLINIK SANITASI

Kegiatan klinik sanitasi ditujukan kepada masyarakat (program/kelompok) yang mempunyai
masalah dengan sanitasi lingkungan khususnya penyakit BERLIAN (penyakit berbasis
lingkungan)

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli umum setelah entry data
pelayanan simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Pasien datang sendiri/ dengan pendamping
mekanisme,  Membawa kartu bukti pelayanan pasien dan kartu rawat jalan setelah
dan prosedur dirujuk dari poli umum/KIA
 Menerima kartu rujukan status dari poli umum/KIA
36
  Menyalin identitas penderita KK kedalam buku register
 Melakukan wawancara/konseling kepada penderita/ pendamping
tentang penyakitnya, kondisi lingkungan, perilaku dan faktor lain yang
di perkirakan berkaitan dengan penyakit penderita( mengacu pada
juknis SOP klinik sanitasi)
 Membantu memberikan kesimpulan permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan terhadap penyebab penyakit
 Memberikan saran, perbaikan atau tindak lanjut terhadap permasalahan
tersebut
 Bila dianggap perlu, dilakukan kesepakatan dan rencana untuk
melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu  10 menit
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk Memperoleh konseling dan informasi tentang penyebab masalah
pelayanan kesehatannya yang berhubungan dengan lingkungan dan perilaku serta
solusi terhadap permasalahan kesehatan yang berkaitan dengan
penyakitnya.
7 Sarana, Sarana :
prasarana,dan  Blangko/register klinik sanitasi
/fasilitas  Alat-alat tulis
 Bahan habis pakai (lisol)
 Senter
 Sanitarian kit
 Lembar balik
 Leaflet
 Poster
Prasarana :
 Luas ruangan 2x5 m2
 Wastafel
 Meja kursi
 Almari dokumen
 Laptop
Fasilitas :
 Ruang tunggu
 TV hiburan
 VCD penyuluhan
 Media informasi kesehatan
8 Kompetensi  Pengetahuan

37
 pelaksana Dokter Umum
Perawat
SMA
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman : 14 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10  Cara pengaduan :
Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
 Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
[Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan
menyampaikan tangani menyampaikan tindak
pelanggan
keluhan tim keluhan lanjut

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah Dokter Umum 1 orang

pelaksana Perawat 2 orang
SMA 1 orang
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
38
  Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di puskesmas tembokrejo di
wujudkan dalam
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
keamanan untuk memebrikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (indek kepuasan masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey quality assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (penilaian kinerja puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di puskesmas

6. Jenis pelayanan : Pojok Gizi

Kegiatan klinik pojok gizi ditunjukan pada masyarakat yang mempunyai masalah dengan kondisi
gizi sehubungan dengan tumbuh kembang juga penyakit.

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik

39
 Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis
penyusunan.
Penetapan, dan penerapan standart pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli umum setelah entry data
pelayanan simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Pasien datang sendiri/ dengan pendamping
mekanisme,  Membawa kartu bukti pelayanan pasien dan kartu rawat jalan setelah
dan prosedur dirujuk dari poli umum/KIA / poli gigi
 Melakukan anamnesa kepada pasien
 Melakukan pengkajian status gizi/ data penyakitnya
 Meberikan konseling/ penyuluhan dari hasil pengkajian
 Memberikan contoh diet / gizi seimbang
 Membuat rencana tindak lanjut/ kunjungan rumah secara bekala
 Memberikan rujukan bila diperlukan
4 Jangka waktu  15 menit
penyelesaian
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk Memperoleh informasi dan solusi tentang masalah kesehatannya
pelayanan sehubungan dengan penakitnya
7 Sarana, Sarana :
prasarana,dan  Blangko/register klinik sanitasi
/fasilitas  Alat-alat tulis
 Lembar balik
 Alat peraga gizi seimbang
 Leaflet
 Poster
 Hasil raboratorium (bila perlu)
 Timbangan badan dan microtoise
Prasarana :
 Luas ruangan 3x5 m2
 Wastafel
 Meja kursi
 Almari dokumen
 Laptop
Fasilitas :

40
  Ruang tunggu
 TV hiburan
 VCD penyuluhan
 Media informasi kesehatan
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksanaan D3 gizi
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai profesi dan kompetensi
 Pengalaman : 16 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)

 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokreo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

41
 11 Jumlah D3 Gizi 1 orang
pelaksana
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di puskesmas tembokrejo di
wujudkan dalam
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar operasional prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
keamanan untuk memebrikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar operasional prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (indek kepuasan masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey quality assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (penilaian kinerja puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di puskesmas

7. Jenis pelayanan : LABORATORIUM KLINIK

Pelayanan laboratorium mendukung mutu pelayanan dengan menggunakan tekhnologi yang
disesuikan menurut kondisi dan kebutuhan. Kami melayani pemeriksaan haemoglobin, golongan
darah, glukosa darah, uric acid dan kholesterol, serta tes kencing (kehamilan)

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

42
 Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Kartu rawat jalan di masukan petugas ke poli umum setelah entry data
pelayanan simpus.
 Bagi pasien BPJS membawa kartu BPJS
 Bagi pasien umum membawa kartu kunjungan
3 Sistem,  Pasien datang ke laboratorium dengan membawa lembar permintaan
mekanisme, pemeriksaan laborat
dan prosedur  Pasien diambil spesimen yang dibutuhkan sesuai permintaan
 Dilakukan pemeriksaan spesimen sesuai permintaan /kebutuhan
 Hasil ditulis di lembar hasil pemeriksaan, lalu diberikan kepada pasien
untuk kemudian dibawa ke poli yang merujuk dalam keadaan tertutup
4 Jangka waktu NO Jenis pelayanan Lama pelayanan
penyelesaian 1 Hemoglobin
2 Tes kencing (kehamilan) 1 menit
3 Glucosa darah 1 menit
4 Uric acid 1 menit
5 Golongan darah 1 menit
6 Kholesterol 2 menit
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Memperoleh penjelasan tata cara pengambilan bahan pemeriksaan oleh
pelayanan petugas laboratorium
 Penderita menerima hasil sesuai permintaan pemeriksaan dalam
amplop tertutup untuk diserahkan dan dibaca oleh yang berhak
(dokter/tenaga kesehatan)
 Surat rujukan pemeriksaan laboratorium luar (bila diperlukan)
7 Sarana, Sarana :
prasarana,dan  microscope
/fasilitas  reagen
 alat alat laboratorium
Prasarana :
 Luas ruangan 3x5 m2
 Tempat tidur pasien
 Meja kursi
 Air mengalir
 Komputer instalasi LAN, internet
43
 Fasilitas :
 Ruang tunggu
 Mesia informasi kesehatan
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana D3 Analis Kesehatan
 Keahlian dan ketrampilan
Pernah mengikuti pelatihan di laboratorium
 Pengalaman : 10 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)

 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

44
 11 Jumlah D3 Analis Kesehatan 1 orang
pelaksana
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (indek kepuasan masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey quality assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (penilaian kinerja puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di puskesmas

8. Jenis pelayanan : APOTEK

Obat generik memiliki khasiat sama dengan obat- obatan bermerk. Kami menyediakan obat -
obatan dasar untuk kasus kasus penyakit yang terjadi di masyarakat.

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas

45
 Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Penderita / pendamping membawa resep dari masing-masing poli
pelayanan
3 Sistem,  Pasien menyerahkan resep yang di dapat dari poli kepada petugas
mekanisme, kamar obat
dan prosedur  Pasien menunggu petugas mengambil/meracik oabt sesuai resep dan
sesuai antrian.
 Setelah mengambil / meracik obat, petugas menyerahkan kepada pasien
sambil menjelaskan aturan minumannya.
4 Jangka waktu  Resep umum : 3 menit
penyelesaian  Resep dengan puyer : 10 menit
 Resep dengan syrup : 5 menit
5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Penderita / pendamping menerima obat sesuai resep /obat pengganti
pelayanan dengan persetujuan petugas poli
 Penderita / pendamping mendapat penjelasan cara minum obat yang
benar
 Penderita / pendamping berhak menyanyakan apakah jumlah jenis obat
yang diterima sudah lengkap.
 Penderita / pendamping berhak bertanya sesuatu yang belum dipahami
tentang obat yang baru diterimanya.
7 Sarana, Sarana :
prasarana,dan  Obat-obatan (tablet, sirup, salep)
/fasilitas  Rak obat
 Almari obat
 Mortir set
 Klip obat
 Spidol
 Kertas puyer
Prasarana :
 Luas ruangan 4x5 m2
 Almari oabat
 Meja kursi
 Rak obat
 Komputer instalasi LAN, internet
Fasilitas :
 Ruang tunggu

46
  Mesia informasi kesehatan
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksanaan D3 Farmasi
 Keahlian dan ketrampilan
Sesuai kompetensi
 Pengalaman : > 5 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 TembokrejoMuncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11. Jenis pelayanan : SARANA PENGADUAN MASYARAKAT

47
Bentuk partisipasi masyarakat terhadap peningkatan penyelenggara pelayanan publik yang dapat
dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung, email ataupun telepon :

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Masyarakat dapat mengajukan pengaduan, kritikan atau saran melalui
pelayanan sarana yang telah di sediakan.
 Masyarakat dapat menyampaikan secara langsung atau tidak langsung
 Masyarakat menulis dengan lengkap identitas da masalah pengaduan
dengan jelas
 Pengaduan di catatat dalam buku pengaduan untuk ditindak lanjuti
3 Sistem,  Masyarakat dapat mengajukan pengaduan, kritikan atau saran melalui
mekanisme, sarana yang telah di sediakan.
dan prosedur  Masyarakat dapat menyampaikan secara langsung kepada petugas yang
telah ditunjuk menangani pengaduan
 Masyarakat menulis dengan lengkap identitas da masalah pengaduan
dengan jelas
 Pengaduan di catat dalam buku pengaduan untuk ditindak lanjuti
4 Jangka waktu  Penyelesaian pengaduan diupayakan diselesaikan pada saat itu juga
penyelesaian atau paling lama 1 x 24 jam

5 Biaya/tarif Gratis
6 Produk  Mendapat konfirmasi dan penyelesaian terhadap permasalahan/
pelayanan pengaduan.
 Meningkatkan penyelenggara pelayanan publik
7 Sarana,  Sarana : meja ,kursi, alat tulis, email, line telepon
prasarana,dan  Prasarana :
/fasilitas Luas ruangan 2,5 x 5m2
Meja kursi
Netbook
 Fasilitas :
Ruang tunggu
Media informasi kesehatan
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksana SLTA, S1, S2, Dokter,
 Keahlian dan ketrampilan
 Pengalaman : 15tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami

48
 Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah  SLTA 1 orang

pelaksana
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
49
 dan raguan dengan :
keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM (indek kepuasan masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey quality assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (penilaian kinerja puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di puskesmas

12. Jenis pelayanan : KANTOR/TU

Pelayanan administrasi surat masuk dan surat keluar di Puskesmas Tembokrejo

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan., Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Persyaratan  Semua surat masuk / keluar harus melalui TU
pelayanan
3 Sistem, SURAT MASUK
mekanisme,  Menerima surat masuk
dan prosedur  Mencatat pada agenda surat masuk kemudian disertai lembar disposisi
 Surat diberikan kepada Kepala Puskesmas untuk didisposisikan pada
unit kerja terkait.
 Penerima surat disposisi atau unit terkait menandatangani lembar
disposisi tersebut
 Setelah didisposisikan surat di arsipkan kedalam ordner
SURAT KELUAR
 Permintaan unit terkait untuk pembuatan surat keluar
 Surat keluar di buat dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
 Surat keluar diberi nomor keluar kemudian dicatat pada agenda surat
50
 keluar
 Surat keluar diarsipkan
 Pendistribusian surat keluar.
4 Jangka waktu  Surat masuk 5 menit
penyelesaian  Surat keluar 15 menit

5 Biaya/tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan ber KTP Kab. banyuwangi dikenakan tarif.
6 Produk  Surat terarsip dengan benar
pelayanan  Surat terdistribusikan tepat waktu
7 Sarana,  Sarana :
prasarana,dan Alat tulis
/fasilitas Buku regester/agenda surat
Lembar disposisi,buku ekspedisi
Ordner
Komputer set
 Prasarana :
Luas ruangan 7 x 8 m2
Meja kursi
Lemari arsip / data
 Fasilitas :
Lantai kramik
8 Kompetensi  Pengetahuan
pelaksanaan SLTA
 Keahlian dan ketrampilan
Mahir mengoperasikan komputer
 Pengalaman : 10 tahun
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil.
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran, dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar

51
 Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jumlah  SLTA 3 orang

pelaksana
12 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
pelayanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

13 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
52
 keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
14 Evaluasi  IKM(Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

PELAYANAN LUAR GEDUNG

1. JENIS PELAYANAN ; UKS/UKGS

NO KOMONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Sasaran  Murid TK
 Murid SD/MI
 Murid SMP/MTs
 Murid SMA/MA
3 Hasil  Skreening
Layanan  Pemeriksaan kesehatan umum
yang diterima  Pemeriksaan Gigi berkala/ Penyuluhan/Demo sikat gigi
murid  Imunisasi
 P3K
 Saka Bhakti Husada
 Penataran Guru/ Kader UKS/UKGS
 Rujukan
 Konseling Remaja
4 Frekuensi/La  Waktu/ jam : Jam 08.00s/d 10.00 WIB
ma  SD/MI/SMA : 7 kali kunjungan / sekolah/ tahun ajaran baru
53
 kunjungan  TK : 12 kali kunjungan/ TK/ tahun
5 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi
peserta BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program
BPJS ) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar
sesuai tarif retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Sarana  UKS/UKGS KIT
Prasarana,  Lembar balik
dan atau  Vaksin
fasilitas  Alat Peraga / Model gigi
 Vitamin A dan Kapsul Yodium, Obat cacing
 Alat P3K
7 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  S1 Kedokteran Umum / Gigi
 S1 Keperawatan
 SPK
 D4 Kebidanan
 D3 Kebidanan
 D3 Keperawatan
 Keahlian dan Ketrampilan :
 Sesuai dengan kompetensi dan profesi
 Jumlah Pelaksana :
 Dokter Umum : 1 orang
 Dokter Gigi: 1 orang
 Perawat Umum : 7 orang
 Bidan : 16 orang
8 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
9 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar
Banyuwangi.(lewat pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
54
 Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

10 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

11 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk
Keamanan komitmen untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko
dan keragu raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
55
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
 Standar operasional prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksana  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

2. JENIS PELAYANAN : POSYANDU BALITA

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Sasaran  Bayi /Balita
 Anak
 Ibu Nifas
 Bumil
 Buteki
 PUS/WUS
3 Hasil  Pelayanan KIA
Layanan yang  Pemeriksaan Kesehatan Umum
di terima  Pelayanan Gizi
sasaran  Imunisasi
 Pengobatan Penyakit Ringan
 KB
 Konseling dan Penyuluhan
 Timbang BB dan ukur Tinggi badan
 Pemberian Vitamin
 Pemberian Makanan Tambahan
 Pemantauan status gizi
 Rujukan
4 Frekuensi  Waktu / jam : jam 08.00 s/d 12.00
lama  Frekuensi : 1 kali kunjungan / posyandu /bulan
Kunjungan
5 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
56
 jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS
) untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Sarana  Tensimeter
prasarana,  Stetoskop
dan/ fasilitas  Fundoscope
 Meteran
 Vaksin dan termos
 Vitamin A, Kapsul Yodium, Tablet Fe
 Oralit
 Obat-obatan sederhana
 Timbangan Dacin dan Dewasa
 Celana Timbang
 Sarung Timbang
 Meja
 Kursi
 Buku administrasi posyandu
7 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  D4 Kebidanan : 1 orang
 D3 Kebidanan : 8 orang
 Kader : 50 orang
 Keahlian dan ketrampilan :
 Sesuai kompetensi dan profesi
8 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
9 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan [Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

57
 Pelanggan Di Pelanggan Ada
Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

10 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

11 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
58
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
3. J pelaksanaan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
E  Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
N dan BPP Puskesmas
I  SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
S  PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas
13 Lokasi dan  Bertempat di rumah penduduk / di rumah kader posyandu
P
Jumlah  Desa Tembokrejo :
E  Dusun Krajan : 10 posyandu
L  Dusun Muncar Baru : 5 posyandu
A  Dusun Palurejo : 11 posyandu
Y  Dusun Muncar Lama : 7 posyandu
A  Desa Sumbersewu
N  Dusun Krajan : 4 posyandu
A  Dusun Palurejo : 4 posyandu
N  Desa Kumendung
 Dusun Kumendung : 4 posyandu
 Dusun Sumberjoyo : 5 posyandu
:

POSYANDU LANSIA

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Sasaran Masyarakat usia > 45 tahun
3 Hasil layanan  Pemeriksaan Fisik
yang diterima  Pemeriksaan Kesehatan Umum
Lansia  Arisan
 Senam Lansia / Olahraga ringan
 Konseling dan Penyuluhan
 Timbang BB
 Pemberian Vitamin
 Pemberian Obat ringan
 Pemberian makanan tambahan
 Rujukan
4 Frekuensi  Waktu / jam : jam 08.00 s/d 12.00
lama  Frekuensi : 1 kali kunjungan / posyandu /bulan
Kunjungan
5 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
59
 jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
6 Sarana  Tensimeter
prasarana,  Stetoskop
dan / fasilitas  Timbangan dewasa
 Oralit
 Obat-obatan sederhana
 Meja
 Kursi
 Buku administrasi posyandu
7 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  D4 Kebidanan : 1 orang
 D3 Kebidanan : 8 orang
 Kader : 50 orang
 Keahlian dan ketrampilan :
Sesuai kompetensi dan profesi
8 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
9 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan
masukan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
[Link] Utami
Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulus,sms, telp, dan Informasi kepada keluhan di

kotak pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan
60
 Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

10 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

11 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanaan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan

61
  PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas
13 Lokasi dan  Bertempat di rumah penduduk / di rumah kader posyandu
Jumlah  Desa Tembokrejo :
 Dusun Krajan : 10 posyandu
 Dusun Muncar Baru : 5 posyandu
 Dusun Palurejo : 11 posyandu
 Dusun Muncar Lama : 7 posyandu
 Desa Sumbersewu
 Dusun Krajan : 4 posyandu
 Dusun Palurejo : 4 posyandu
 Desa Kumendung
 Dusun Kumendung : 4 posyandu
Dusun Sumberjoyo : 5 posyandu

4. JENIS PELAYANAN : POSBINDU

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Sasaran  Masyarakat usia > 15 tahun
3 Hasil layanan  Pemeriksaan Fisik
yang diterima  Pemeriksaan Kesehatan Umum
masyarakat  Arisan
 Senam Lansia / Olahraga ringan
 Konseling dan Penyuluhan
 Timbang BB
 Pemberian Vitamin
 Pemberian Obat ringan
 Pemberian makanan tambahan
 Rujukan
4 Frekuensi  Waktu / jam : jam 08.00 s/d 12.00
lama  Frekuensi : 1 kali kunjungan / posbindu /bulan
Kunjungan
5 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
62
6 Sarana  Tensimeter
prasarana,  Stetoskop
dan / fasilitas  Timbangan dewasa
 Oralit
 Obat-obatan sederhana
 Meja
 Kursi
 Buku administrasi posyandu
7 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  D4 Kebidanan : 1 orang
 D3 Kebidanan : 8 orang
 Kader : 50 orang
 Keahlian dan ketrampilan :
Sesuai kompetensi dan profesi
8 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
9 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan [Link] Utami
masukan Subik Rahayu
Istrimah
 Mengisi pada buku pengaduan di meja informasi pada jam kerja
 Memasukan pada kotak pengaduan
Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
63lintas sektor
tidak dengan tuntas
10 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

11 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu-
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanaan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas
13 Lokasi dan  Bertempat di rumah penduduk / di rumah kader posyandu

64
 Jumlah  Desa Tembokrejo :
 Dusun Krajan : 10 posyandu
 Dusun Muncar Baru : 5 posyandu
 Dusun Palurejo : 11 posyandu
 Dusun Muncar Lama : 7 posyandu
 Desa Sumbersewu
 Dusun Krajan : 4 posyandu
 Dusun Palurejo : 4 posyandu
 Desa Kumendung
 Dusun Kumendung : 4 posyandu
 Dusun Sumberjoyo : 5 posyandu

5. JENIS PELAYANAN : PENYULUHAN KESEHATAN

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Cara Koordinasi lintas program dan lintas sektor
Pelaksanaan
3 Prosedur  Merupakan kegiatan rutin program
Pelaksanaan  Apabila terjadi kasus / masalah kesehatan oleh karena lingkungan dan
perilaku
 Apabila terjadi KLB
4 Hasil layanan  Pengetahuan masyarakat meningkat dengan harapan kesadaran ikut
yang diterima meningkat sehingga akan ada perubahan perilaku sesuai norma
sasaran kesehatan
5 Frekuensi /  Mengikuti jadwal
lama
kunjungan
6 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
7 Sarana  Mobil ambulance
 Seperangkat pengeras suara
 Spanduk
 Leaflet
8 Kompetensi  Pengetahuan :
65
 Pelaksana  S1 Kedokteran Umum / Gigi
 S1 Keperawatan
 SPK
 D4 Kebidanan
 D3 Kebidanan
 D3 Keperawatan
 Keahlian dan Ketrampilan :
 Sesuai dengan kompetensi dan profesi
 Jumlah Pelaksana :
 Dokter Umum : 1 orang
 Dokter Gigi : 1 orang
 Perawat Umum : 7 orang
 Bidan : 16 orang
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630

Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

66
11 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya
Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.

Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan

12 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
13 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanaan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 \PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

6. JENIS PELAYANAN : PEMERIKSAAN SANITASI

67
Melakukan pemeriksaan sarana sanitasi pada tempat-tempat umum dengan menggunakan blangko
pemeriksaan sanitasi secara berkala yang bertujuan untuk meningkatkan kulitas sanitasi pada
tempat-tempat umum serta mencegah terjadinya gangguan kesehatan dan penularan penyakit.

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Cara Koordinasi lintas program dan lintas sektor
Pelaksanaan
3 Prosedur  Merupakan kegiatan rutin program
Pelaksanaan  Apabila terjadi kasus / masalah kesehatan oleh karena lingkungan dan
perilaku
 Memberitahu dan menjelaskan pada pengelola TTU tujuan pemeriksaan
 Melakukan pemeriksaan sarana sanitasi, sesuai dengan keperluan
 Mengisi formulir pemeriksaan
 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pengelola TTU
 Memberikan saran perbaikan kepada pengelola TTU untuk meningkatkan
kualitas sanitasi
 Mencatat hasil pemeriksaan kualitas sanitasi dan memasukkan dalam
laporan / laporan bulanan
 Apabila terjadi KLB
4 Hasil  Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang sanitasi TTU
Layanan  Masyarakat / pengelola TTU mengetahui hasil pemeriksaan TTU
 Memberikan saran perbaikan kepada pengelola TTU untuk meningkatkan
kualitas sanitasi
5 Frekuensi / Mengikuti jadwal
lama  Waktu / jam : jam 08.00 s/d 12.00
kunjungan  Frekuensi : 1 kali kunjungan / posbindu /bulan
6 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
7 Sarana  Blangko formulir tempat- tempat umum sesuai sasaran
 Alat-alat tulis
 Senter
 Sanitarian kit
8 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  SMA
 Keahlian dan Ketrampilan :
68
  Sesuai dengan kompetensi dan profesi
 Jumlah pelaksana
 SMA : 1 orang
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

Pelanggan Di Pelanggan Ada

Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat
69
1 Gelas Aqua.
 Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )

“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
13 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanaan  Loka karya mini tingkat Puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP Puskesmas
 SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas ) untuk melihat pencapaian target
pada masing masing program di Puskesmas

7. JENIS PELAYANAN : SURVAILANCE

Mencari dan menemukan disribusi atau kejadian penyakit menular sehingga dapat dilakukan
upaya pencegahannya dengan tujuan mencegah terjadinya penularan penyakit

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum UU Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Kepmenkes nomor 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar Puskesmas
Peraturan kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Permenpan RB Nomor 38 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standart Pelayanan.
2 Cara Koordinasi lintas program dan lintas sektor
Pelaksanaan
3 Prosedur  Merupakan kegiatan rutin program
Pelaksanaan  Apabila terjadi kasus / masalah kesehatan berdasar laporan tertulis/lisan
dari masayarakat/rumah sakit
 Mempersiapkan data suspect/penderita penyakit
 Menyampaikan maksud dan tujuan kepada keluarga penderita
 Mengisi formulir surveylance sesuai dengan jenis penyakit dengan
menanyakan kepada anggota keluarga.(kepala mulai sakit, gejala yang ada,

70
 status gizi , mobilitas penderita, dll)
 Memeriksa keadaan rumah dan lingkungan tempat tinggal penderita
 Apabila ditemukan penderita dengan gejala serupa, catat dan lakukan
pengidentifikasian.
4 Hasil  Masyarakat mengetahui maksud,tujuan dan hasil kepada keluarga
Layanan penderita distribusi/penyebaran penyabaran penyakit terkendali
5 Frekuensi / Mengikuti jadwal
lama  Waktu / jam : jam 08.00 s/d 12.00
kunjungan  Frekuensi : 1 kali kunjungan /bulan
6 Biaya/ Tarif  Peraturan presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
(lembaran negara republik indonesia tahun 2013 nomor 255). Bagi peserta
BPJS.
 Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggara
jaminan kesehatan bagi peserta BPJS
 Sesuai perda Kab. Banyuwangi Nomor 12 tahun 2013, tentang retribusi
jasa umum (Bab IV Retribusi pelayanan kesehatan)
Maka kunjungan umum bebas biaya untuk peserta BPJS (sesuai jenis
pelayanan kesehatan rawat jalan yang tidak bayar/ dijamin program BPJS )
untuk jenis pelayanan yang tidak dijamin, pasien membayar sesuai tarif
retribusi perbup nomor 8 tahun 2014.
Bagi pasien bukan berKTP Kab. Banyuwangi dikenakan tarif.
7 Sarana  Blangko formulir tempat- tempat umum sesuai sasaran
 Alat-alat tulis
 Senter
 Sanitarian kit
8 Kompetensi  Pengetahuan :
Pelaksana  Perawat SPK
 Keahlian dan Ketrampilan :
 Sesuai dengan kompetensi dan profesi
 Jumlah pelaksana
 Perawat SPK : 1 orang
9 Pengawasan Seluruh jenis pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung
Internal dilakukan oleh :
 Kepala Puskesmas dengan kala karya yang dilakukan tiap bulan
 Koordinator QA dengan checklist QA yang dilakukan tiap bulan
 Waskat/sidak secara periodik dan insidentil
10 Penanganan  Cara pengaduan :
pengaduan, Penderita/ keluarga /masyarakat silahkan mengadu dengan cara :
saran dan  Datang langsung ke Puskesmas Tembokrejo dan menemui :
masukan Jl. [Link] no 47 Tembokrejo Muncar Banyuwangi.(lewat
pos/kotak pengaduan)
 Lewat telepon :
[Link] Utami 081336991196
Puskesmas Tembokrejo ( 0333) 593630
Keluhan ditangani
dengan tuntas

Lisan, tertulis,sms, telp, dan kotak Informasi kepada keluhan di

pengaduan tangani dan di atasi

71
 Pelanggan Di Pelanggan Ada
Keluhan tindak
menyampaikan tangani menyampaikan
pelanggan lanjut
keluhan tim keluhan

Selesai tanpa
tindak lanjut

Informasi kepada
masyarakat

Koordinasi dengan
Keluhan ditangani
lintas sektor
tidak dengan tuntas

11 Jaminan Jaminan pelayanan diberikan dengan adanya

Layanan  Hak dan kewajiaban pasien dan penyedia layanan
 Kode etik pegawai
 Slogan dan janji layanan yang ada di Puskesmas Tembokrejo di
wujudkan dalam
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik

Dari Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan
Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat
Pelayanan Anda Berhak Mendapat

1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
12 Jaminan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
Keamanan untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu
dan raguan dengan :
Keselamatan  Inform consent untuk setiap tindakan pelayanan
Pelayanan  Kode etik pegawai dan janji layanan (maklumat pelayanan )
“MAKLUMAT PELAYANAN”

Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari

Kami Secara Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh
Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan Maklumat Pelayanan
Anda Berhak Mendapat
Standar operasional prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
1 Gelas Aqua.
Standar Operasional Prosedur/ SOP untuk setiap jenis layanan
13 Evaluasi  IKM (Indek Kepuasan Masyarakat ) oleh tim independen
kinerja  QA (survey Quality Assurance) secara berkala
pelaksanaan  Loka karya mini tingkat puskesmas tiap bulan dan tribulan
 Loka karya mini tribulan lintas sektor dengan lintas sektor, toga, tomas
dan BPP puskesmas

72
  SPM, pengisian standart pelayanan minimal tiap bulan
 PKP (penilaian kinerja puskesmas ) untuk melihat pencapaian target pada
masing masing program di puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo

[Link] Utami
NIP:19730110 200604 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEMBOKREJO

[Link] no 47 Telp. 0333.593630

Tembokrejo Muncar Banyuwangi

KEPUTUSAN

PIMPINAN PENYELENGGARA PELAYANAN

NOMOR : 445/ 1177 /429. 114.23/2016

TENTANG

PENETAPAN MAKLUMAT PELAYANAN

73
 PUSKESMAS TEMBOKREJO KABUPATEN BANYUWANGI

KEPALA PUSKESMAS TEMBOKREJO KABUPATEN BANYUWANGI

Menimbang :

c. Bahwa dalam upaya memberikan kejelasan pelayanan yang diberikan kepada bublik dan
memberikan kepuasan bagi pengguna layanan melalui perbaikan kualitas pelayanan publik , maka
perlu disusun Maklumat pelayanan.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a di atas, maka perlu ditetapkan
keputusan kepala puskesmas tentang penetapan Maklumat pelayanan puskesmas Tembokrejo
kabupaten Banyuwangi.

Mengingat :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5039);
b. Peratuaran Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis penyusunan, penetapan standart pelayanan.
c. Peraturan mentri pendayaan aparatur negaradan reformasi borokrasi nomor 38 Tahun 2012,
tentang pedomanpenilaian kinerja unit pelayanan publik.
d. Kepmenkes nomor 128 tahun 2009 tentang kebijakan dasar puskesmas.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang pusat Kesehatan
Masayarakat.
f. Perda Nomor 11 tahun 2005 tentang pelayanan publik di propinsi jawa timur.
g. Perda Kabupaten Banyuwangi Nomor 3 Tahun 2006 tentang penyelenggaraan pelayanan publik.
h. Pergub jawa timur Nomor 14 tahun 2006 tentang petunjuk pelaksaan perda Nomor 11 tahun 2005
tentang pelayanan publik di propinsi di jawa.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENETAPAN MAKLUMAT PELAYANAN PUSKESMAS
TEMBOKREJO KABUPATEN BANYUWANGI.
KEDUA :Maklumat pelayanan sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU sebagaimana tersebut dalam
lampiran surat keputusan ini
KETIGA :Maklumat pelayanan sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/ pelaksana sebagai bentuk legalitas dalam
memberikan hak kepada masyarakat pengguna layanan
untuk mendapatkan akses pelayanan publik yang sesuai
dengan harapan dan kebutuhannya, perlindungan atau
pengayoman, kepastian biaya dan waktu penyelesaian,
74
 mengajukan keluhan, pengaduan dan melakukan
pengawasan dalam penyelenggarakan pelayanan publik.
KEEMPAT :Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Di Tetapkan di Banyuwangi

Pada tanggal 1 Juli 2016

[Link] Utami
NIP:19730110 200604 2 015

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tembokrejo

Kabupaten Banyuwangi
Nomor : 445/ 1177 /429.114.23/2016
Tanggal : 1 Juli 2016

“MAKLUMAT PELAYANAN”
Anda Berhak Mendapatkan Pelayanan Yang Terbaik Dari Kami Secara
Profesional, Tulus, Ramah, dan Sepenuh Hati. Apabila Tidak Sesuai Dengan
Maklumat Pelayanan Anda Berhak Mendapat
1 Gelas Aqua.

75
 Di Tetapkan di Banyuwangi

Pada tanggal 1 Juli 2016

[Link] Utami
NIP:19730110 200604 2 015

76