PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RSUD BANYUASIN

TAHUN 2018
RSUD BANYUASIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN JL.
Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin

Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@[Link]

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANYUASIN

NOMOR : /PMKP/KPTS/RSUD/VII/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyuasin perlu di dukung sarana dan protap serta
tenaga professional

b. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien tersebut perlu di tetapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD
Banyuasin
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b perlu di tetapkan dengan

Keputusan Direktur
Mengingat :
1. Undang – Undang RI Nomor 06 tahun 2001 tentang
pembentukan Daerah Banyuasin (Lembaran Negara
Indonesia, Nomor 4113);

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36

tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negera
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 156, Tambahan
 Lembaran Negara Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5063)

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
 Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5072)

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1438 Tahun 2010

Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan Bupati Banyuasin Nomor

1046/KPTS/RSUD/2013 tentang penetapan Rumah

Sakit Umum Daerah Banyuasin sebagai Satuan Kerja
Perangkat Daerah Kota Banyuasin yang menetapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum
Daerah (PPK – BLUD) secara penuh
7. Keputusan Bupati Banyuasin Nomor
821/207/[Link]/2017 Tentang Pengangkatan

Pejabat struktural eselon III dan IV dilingkungan

pemerintah Daerah Banyuasin.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Banyuasin tahun 2018

Kedua : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2018

diberlakukan sebagai program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di RSUD Banyuasin tahun 2018

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekliruan dalam

penetapan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan : Banyuasin
Pada Tanggal : Juli 2018
Direktur,
Dr. Hj. Emi Lidia Arlini
NIP. 19730313 200604 2 009
 DAFTAR ISI

Daftar isi ...............................................................................................................

Daftar Lampiran ...................................................................................................
BAB I Pendahuluan ...............................................................................................
BAB II Latar Belakang ..........................................................................................
BAB III Tujuan ......................................................................................................
a. Tujuan Umum .............................................................................................
b. Tujuan Khusus ...........................................................................................

BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan .....................................................

a. Upaya Peningkatan Mutu ..........................................................................
b. Manajemen risiko klinis .............................................................................

BAB IV Sasaran ...................................................................................................

a. Sasaran Audience .....................................................................................
b. Sasaran Pencapaian Indikator ...................................................................

BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ................................................................

BAB VII Evaluasi Pelaksanaan ............................................................................
BAB IX Pencatatan, Pelaporan ............................................................................
BAB X Penutup .....................................................................................................
Daftar Pustaka
Lampiran
 DAFTAR LAMPIRAN

1. SPO Perencanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. SPO Pelaksanaan, Monitoring, dan evaluasi Program PMKP
3. SPO Sosialisasi Program PMKP
4. Profil Indikator mutu dan keselamatan pasien tahun 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Semakin meningkatkan pendidikan social ekonomi masyarakat, maka system

nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah, masyarakat mulai menuntut
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, lebih aman dan lebih bermutu. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu dan keselamatan pelayanan
kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan keseharian secara
bertahap pasien, keluarga dan masyarakat, berdasarkan hal itu maka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.

RSUD Banyuasin adalah salah satu institusi dibawah pemerintahan Daerah

Banyuasin yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan
dalam upaya memberikan pelayanannya, Rumah Sakit dituntut memberikan pelayanan
sebaik – baiknya. Hal tersebut berdasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
pelayan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan mengiktanya
tingkat pendidikan dan social ekonomi masyarakat, meningkatnya tuntutan dapat dilihat
dengan munculnya kritik – kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap
pelayanan yang diberikan.

Berkenan dengan hal tersebut, maka RSUD Banyuasin perlu menjawab

tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara berhadap
upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit.
 BAB II
LATAR BELAKANG

RSUD Banyuasin adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah

KabupatenBanyuasin yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan

kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, Rumah Sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik – baiknya. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan
meningtnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik – kritik baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Dirumah sakit bekerja berbagai jenis tenaga profesi dan nonprofesi,

dilaksanakan ratusan tes dan prosedur, dan terhadap ratusan macam obat yang
diberikan kepada pasien. Proses ini berlangsung secara rutin dan terus menerus.
Keberagaman tenaga, prosedur, jenis obat dan kerutinan pelayanan apabila tidak di
kelola dengan baik dapat menimbulkan kejadian tidak diharapkan.

WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit dibeberapa
Negara seperti Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adanya KTD
diksaran 3,2 sampai 16,6 % di Indonesia data tentang KTD, KNC, KTC dan KPC masih
sangat sedikit, tetapi disisi lain terjadi peningkatan tuduhan malpraktek meskipun belum
tentu sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan kendali mutu pelaanan RSUD
Banyuasin yang berfokus pada keselamatan pasien, diperlakukanlah suatu program
keselamatan pasien rumah sakit.
Berkenan hal tersebut, maka RSUD Banyuasin perlu menjawab tantangan dan
tuntutan masyarakat terhadap peningkatan masyarakat terhadap peningkatab

pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dirumah sakit.

Unit Penjamin mutu (UPM) dan subkomite keselamatan pasien rumah sakit
(KKPRS) memiliki koordinasi bersama dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan
keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada. Kordinasi tersebut menggunakan
suatu pendekatan yang sistematis untuk menyatakan betapa pentingnya unggulan bagi
individu dan tim serta menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja
serta dapat memfassilitasi perbaikan yang berkelanjutan.
Program peningkatan mutu pelayan kesehatan adalah program yang

berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaulasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah konsep yang kompreehensif.
Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level
kepentingan yang tergantung pada konteks dimana penjamin mutu dilaksanakan..
 Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain kopentensi teknis akses
pelayanan ,efektivitas, hubungan interpasional ,efesiensi,kontinuitas,keamanan dan
fasilitas. dimensi dimensi ini merupakan salah stu kerangka kerja yang sangat berguna
untuk dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa
masalah masalah merreka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat
memenuhi standar program . dimensi dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis
dan manakerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan,
infeksi bahaya jatuh.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD kabupaten

banyuasin untuk tahun 2018 mengukur 4 dimensi mutusesuai dengan standar
akreditasi yaitu:

1. Aman yaitu menimalkan risiko [Link] disini melibatkan pemberi

pelayanan kesehtan dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil(outcome)yang diharapkan dari
pelayanan tercapai.

3. Efesien adalah rasio antara autput pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan / meyediakan pelayanan

4. Keadilan/kesamaan pelayananadalah pelayan kesehatan tidak di batasi oleh

letak geografis, tingkat social ekonomi, budaya organisasi dan perbedaan
organisasi.

Keempat dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut :
penyerap
an
Identifikasi pasien anggaran
kejadian salah obat pengguna
kejadian tertusuk jarum an darah Care is safe
&
penggunaan anestesi &
produk
sedasi kejadian pasien darah
jatuh cost
recov
ery PMKP
rate
Care is
efficient

Kekosongan stok obat Care is

esensial kelengkapan equitable
rekam medis laporan and
evaluasi & pengawasan
 patient
Asessmen
pasien
CAREA
Kesalahan
penulisan
Kepuasan pasien resep
Kepuasan staf Kalibras
i alat
Near miss /
sentinel even
Pencegahan &
Pengendalian
infek
si

Care
is
effecti
ve

Pelayanan
radiologi
dalam
memberika
n
gambaran
LVSD
kepatuhan
terhadap
PPK dan
clinica;
pathway
kejadian
kerusaka
n foto
 BAB III
TUJUAN

a. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan

dan kesinambungan melalui pengurangan risiko dan meningkatkan budaya
keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan

pengetahuan professional saat ini
2. Agar manajemen risiko dapat dilaksanakan melalui identifikasi dan

pengawasan terhadap eluruh risiko klinis termasuk fasilitas dan lingkungan. 3.

Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indicator prioritas dan unit kerja

4. Agar dapat dilakukan upaya peningkatan budaya keselamatan pasien melalui

system pencatatan, pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
5. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok
1. Upaya Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. Pengelolaan resiko klinis dan keselamatan pasien

Rincian Kegiatan
A. Upaya Peningkatan Mutu
1. Penetapan Prioritas kegiatan yang akan dievaluasi
2. Pelaksanaan Diklat PMKP untuk pimpinan dan staf rumah sakit
3. Standarisasi proses asuhan klinis

a. Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk,
high cost, problem prone dan program unggulan RS sesuai visi dan misi
RS)
b. Penyususnan panduan PPK dan Clinical Pathway
c. Audit praimplementasi untuk base line data
d. Sosialisasi PPK dan CP kepada staf klinis terkait
e. Uji coba implementasi PPK dan CP
f. Finalisasi PPK dan CP
g. Audit Pasca implementasi

4. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, dan pengumpulan serta

analisa untuk ;
a. Indicator Nasional 12 indikator
b. Indikator Unit
5. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan

6. Penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lain) dan
kinerja staf non klinis
7. Pengontrolan rancangan maupun modifikasi system
8. Validasi dan benchmarking data

9. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan

pengendalian yaitu koordinasi denan kegiatan PPI, denganpengendalian
mutu di laboratorium klinis dan dengan manajemen risiko
B. Manajemen Risiko Klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisa data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

d. Koordinasi kegiatan dengan semua program pengukuran mutu dan

pengendalian ; koordinasi dengan PPI, K3RS, mutu Pelayanan Medis, Mutu
Keperawatan dan Mutu SKP.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Upaya Peningkatan Mutu

1. Penetapan Prioritas Kegiatan yang akan di evaluasi

1. Rapat Pimpinan untuk menentukan prioritas yang akan di ukur, termasuk

memasukkan sasaran keselamatan pasien sebagai prioritas, rapat
dilaksanakanpada akhir tahun untuk pengukuran tahun berikutnya.

2. Komite medic membuat buku panduan PPK dan CP, minimal 5 PPPK dan
CP

3. Komite medic melakukan sosialisasi PPK dan CP kepada staf klinis terkait
4. Komite medic melakukanaudit praimplementasi untuk base line data
5. Komite medic melaksanakan uji coba implementasi PPK dan CP
6. Komite medic melaksanakan finalisasi PPK dan CP

7. Unit kerja keperawatan dan rekam medic melaksanakan implementasi CP

8. Komite medic melakukan sudit pasca implementasi

9. Komite medic melaporkan ke komite PMKP setiap bulan, komite PMKP

melakukan tabulasi data

10. Komite PMKP melakukan rapat komite untuk mendiskusikan rencana

tindak lanjut dan PDSA

11. Komite PMKP melaksanakan RTM setiap 3 bulan dan melaoprkan kepada
pimpinan RS dan Pimpinan Rumah Sakt meneruskan kepada walikota
Banyuasin melalui Dewan Pengawasan Rumah Sakit.

2. Pelaksanaan Diklat PMKP untuk pimpinan dan stafrumah sakit

1. Komite PMKP berkoordinasi dengan diklat RS menyusun rencana diklat

dengan memasukkan informasi – informasi dari semua hasil pengukuran
mutu yang mana menjadi prioritasuntuk di perbaiki.

2. Komite PMKP menyusun Kerangka Acuan pelatihan yang terpilih untuk

dilatihkan
3. Bagian diklat RS menyusun anggaran diklat
4. Pelaksanaan diklat yang telah terpilih antara lain :
a. Diklat mutu untuk pimpinan rumah sakit

b. Diklat mutu untuk staf Rumah Sakit (Tim Mutu dan keselamatan Unit
Kerja)
c. Pelatihan konsep mutu berkesinambungan
d. Pelatihan service excellence
 e. Pelatihan peningkatan komunikasi efektif
f. Pelatihan Risk management
g. Pelatihan RCA
h. Pelatihan HFMEA

3. Standarisasi Proses Asuhan Klinis

1. Memilih area priritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk,
high cost,problem prone)
2. Penyusunan panduan PPK dan Clinical Pathway
3. Audit praimplementasi untuk base line data
4. Sosilaisasi
5. Uji coba implementasi PPK dan CP
6. Finalisasi PPK dan CP
7. Audit Pasca Implementasi

4. Pengukuran mutu indicator (IAK,IAM dan ISKP)

1. Komite PMKP bersama seluruh unit kerja berkoordinasi untuk memilih

sasaran mutu yang akan di ukur berdasarkan, persoalan yang paling
banyak terjadi (high volume), persoalan yang risiko tinggi (high risk),
persoalan bisa memakai biaya tinggi (high cost), serta persoalan yang
cenderung menjadi problem, namun harus juga mempertimbangkan
apakah persoalan tersebut bida dikendalikan oleh unit kerja, sumber
datanya bisa didapat serta mulailah daluhu dengan persoalan yang lebih
sederhana.

2. Komite PMKP membuat kamus atau profil indicator untuk sasaran utu
yang telah terpilih.

3. Unit kerja yang dipimpin oleh ketua Tim Mutu dan keselamatan unit kerja
melakukan pengukuran, bisa sensus harian atau bisa juga melakukan
survey tergantung profil indicator yang telah dibuat.

4. Hasil pengukuran berupa data yang kemudian dikumpulkan setiap akhir

bulan kepada komite PMKP
5. Melakukan analisa dan validasi data

6. Komite PMPK mengumpulkan data serta mengolanya menjadi informasi,

kemudian setelah tiga bulan Komite PMKP melakukan Pra berdiskusi
 dengan pihak terkait guna menelaah serta menyusun RTL dan PDSA
permasalahan tersebut.

7. Komite PMKP melaksanakan RTM untuk melaporkan danminta masukan

dari pimpinan Rumah Sakit.
 8. Masukan kemudian di tindak lanjuti untuk perbaikan selanjutnya PDSA. 9.
Sosialisasi tentang pencapaan program PMKP di informasikan keseluruh
bagian.

5. Sekretariat Rumah Sakit melakukan pengukuran mutu unit kerja dan mutu
pelayanan yang di outsourchingkan kemudian melaporkan kepada komite
PMKP untuk menjadi bagian dari laporan mutu RS

6. Muru Kinerja Staf

1. Sub kepegawaian dan Diklat melakukan pengukuran Kinerja staf profesi

kesehatan yang kemudian menyampaikaan kepada komite PMKP untuk
menjadi bagian dari laporan mutu rumah sakit

2. Sub kepegawaian dan Diklat melakukan pengukuran kinerja staf non

klinis, seahun sekali dan melaporkan ke komite PMKP untuk menjadi
bagian dari laporan mutu rumah sakit.

7. Pengontrolan rancangan maupun modifikasi system

1. Pemilihan topic untuk dipilih indicator desain baru dan rancang ulang
system
2. Pemilihan dan pembuatan profil indicator
3. Pengumpulan data pencapaian
4. Analisa, validasi, action plan dan rekomendasi perbaikannya

8. Validasi dan Banchmarking

1. Penetapan indicator yang akan di validasi
2. Penetapan unit yang akan di validasi
3. Monitoring pelaksanaan validasi

4. Pengumpulan data hasil validasi, analisa dan rekomendai hasil perbaikan

5. Penetapan topic, lokasi dan data yang akan dilakukan benchmarking
6. Melakukan pengumpulan, analisa hasil benchmarking
7. Penindaklanjutan hasil laporan melalui rapat dengan management

9. Komite PMKP melakukan koordinasi dari semua komponen kegiatan

pengukuran mutu dan pengendalian yang ada du Rumah Sakit yaitu
koordinasi dengan kegiatan PPI antaran lain ICRA, dengan K3RS masalah
HVA, komite medic masalah mutu profesi, komite keperawatan, komite
tenaga profesi lain serta dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis
masalah pemantapan mutu eksternal dan PM internal serta dengan
manajemen risiko.
Manajemen Risiko Klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisa data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

d. Koordinasi kegiatan dengan semua program pengukuran mutu dan

pengendalian ; koordinasi dengan PPI. K3RS, Mutu Pelayanan Medis,
mutu keperawatan dan mutu SKP.

Rapat Kerja Komite PMKP dengan Manajemen

Perencanaan program tahunan PMKP
Laporan Kerja Program PMKP dalam rapat triwulan
Laporan kerja program PMKP tahunan
Perubahan desain atau rancangan ulang dari suatu system
(situasional)
 BAB IV
SASARAN

a. Sasaran Audience

Sasaran audience dalam program pemantauan indicator mutu adalah :

1. Pasien baik dirawat jalan maupun rawatinap
2. Keluarga pesien dan penunggu pasien
3. Seluruh staf dan karyawan RSUD Banyuasin
4. Dokumen – dokumen terkait dengan indicator yang di pantau

b. Sasaran Pencapain Indikator

1. Audit Clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
2. Kelengkapan pelaporan IKP = 100%
3. Kepatuhan pelaporan RCA = 100%
4. Kelengkapan pelaporan PDSA = 100%
5. Kepatuhan pelaporan FMEA = 100 % (1laporan dalam setahun)
6. Kelengkapan pelaporan validasi data = 100 %
7. Ketapan waktu melaksanakan penilaian kinerja 100 %

8. Kepatuhan pelaporan PMKP (triwulan dan tahunan) kepada dewan

pengawas = 100 %

9. Direksi dan tim PMKP yang mendapatkan pendidikan dan pelatihan PMKP
)tingkat nasional) = 60 %

10. Penanggung jawab area mutu dan pengumpulan data indicator yang
mendapatkan pendidikan pelatihan in house training PMKP = 60 %
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan program RSUD tahun 2017 dapat dilihat pada table berikut :

No Kegiatan Jan Feb Mar Aprl Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
A Upaya Peningkatan Mutu
1 Standarisasi Asuhan Klinis
Komite medic melakukan sosialisasi ulang tentang PPK
dan CP kepada staf klinis terkait
Implementasi CP

Komite PMKP melakukan tabulasi data hasil implementasi

CP
2 Pelaksanaan Diklat PMKP

Koomite PMKP berkoordinasi dengan diklat menyusun

rencana diklat dengan memasukkan informasi – informasi
dari semua hasil pengukuran mutu yang mana menjadi
prioritas untuk di perbaiki
Pelatihan dan training tentang clinical pathway
3 Pengukuran mutu indicator area klinis, area manjerial,
sasaran keselamatan pasien
 Koordinasi dengan seluruh ruanganuntuk merancang
program atau indicator mutu di seluruh unit di RS
- Indikator Area Klinis
Pengumpulan data pencapaian
Analisa, validasi, action plan dan rekomendasi
perbaikannya

Pelaksanaan rapat dengan manajemen tentang hasil

laporan indicator area klinis
- Indicator area manajerial
Pengumpulan data pencapaian
Analisa, validasi, action plan dan rekomendasi
perbaikannya
Pelaksanaan rapat dengan manajemen tentang hasil
laporan indicator area manajerial
- Indicator sasaran keselamatan pasien
Pengumpulan data pencapaian
Analisa, validasi, action plan dan rekomendasi
perbaikannya
Pelaksanaan rapat dengan manajemen hasil laporan
indicator sasaran keselamatan pasien
- Sosialisasi tentang pencapaian program PMKP di
informasikan keselurahan bagian
5 Penilaian kinerja staf klinis

Komite medic, komite keperawatan, komite staf profesi

lainnya melakukan pengukuran kinerja staf profesi
kesehatan

Bagian kepegawaian RS melakukan pengukuran kinerja

staf non klinis
6 Pengontrolan rancangan maupun modifikasi system
(situasional)
Indicator desain baru dan rancang ulang system
Pemilihan dan pembuatan profil indicator
Pengumpulan data pencapaian
Analisa, validasi, action plan dan rekomendai
perbaikannya
7 Validasi dan bencmarking data (situasional)
Penetapan indicator yang akan di validasi
Penetapan unit yang akan di validasi
Monitoring pelaksanaan validasi
Pengumpulan data hasil validasi, analisa dan rekomendasi
hasil perbaikan

Pelaksanaan rapat dengan manajemen tentang hasil

laporan
Penindaklanjutan hasil laporan
8 Pengukuran mutu dan pengendalian terkait
manajemen resiko klinis

Koordinasi dengan PPI – Pelaporan, monitoring dan

evaluasi dan PPI dan ICRA

Koordinasi dengan K3 – Pelaporan, monitoring dan

evaluasi HVA
Koordinasi dengan komite Medik terkait mutu profesi
Koordinasi dengan komite keperawatan terkait mutu
keperawatan

Koordinasi denga komite tenaga profesi lain terkait mutu

tenaga profesi lainnya

Koordinasi dengan bagian laboratorium klinis terkait

pemantapan mutu eksternal dan internal dengan
manajemen resiko
MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Menerapkan manajemen risiko klinis
Melaporkan dan analisa data insiden keselamatan pasien
Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan
rancang ulang

Koordinasi kegiatan dengan semua program pengukuran

mutu dan pengendalian ; kordinasi dengan PPI, K3RS,
mutu pelayanan medis, mutu keperawatan dan mutu SKP
 Rapat kerja komie PMKP dengan manajemen menyangkut
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu
- Perencanaan program tahunan PMKP
- Laporan kerja program PMKP dalam rapat triwulan
- Laporan kerja program PMKP tahunan
- Perubahan desain atau rancang ulang dari suatu system
(sitiasional)
MONITORING PROGRAM PMKP UNIT
IGD
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
PELAYANAN RAWAT JALAN
Waktu tunggu rawat jalan
Jumlah kepatuhan petugas
Melakukan hand hygiene di poliklinik rawat jalan
PELAYANAN RAWAT INAP
DPJP rawat inap
Jam visite dokter spesialis
Tidak adanya kejadin pasien jatuh yang berakibat cacat
atau kematian
Kepuasan pasien
Pasien jatuh *
Medication error *
PELAYANAN BEDAH SENTRAL
Waktu tunggu operasi elektif
Tidak adanya kejadian operasioanal salah sisi
Tidak adanyakejadian operasi salah orang
Tidak adanya kejadian operasi salah tindakan pada
operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain

pada tubuh pasien setelah operasi

Komplikasi anstesi karena overdosis reaksi anestesi, salah

penempatan ET
Kejadian kematian di meja operasi
Keuasan pelanggan
Pelaksanaan sign in
Pelaksanaan time out
Pelaksanaan sign out
Keterlambatan waktu operasi elektif > 30 menit
a. Operator
b. Dr. anestesi
c. Dr. anak
d. Perawatan
e. Pasien
 f. Ok
g. Alat
Penandaan lokasi operasi
PERSALINAN & PERINATOLOGI
Pemberi pelayanan persalinan normal
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operatif
Kemampuan menangan BBLR (1500 – 2500 gr)
Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non
rujukan

Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh SpOG atau

SpB, atau SpU atau dokter umum terlatih
Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih
Kematin ibu karena persalinan
Kepuasan pasien
Pelaksanaan IMD*
Waktu mengantar pasien cito ke kamar bedah < 30 menit
PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT
Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
Kepuasan pelanggan
Pasien jatuh
Kesalahan pembeian obat
Pasien dekubitus
Angka kejadian VAP
Angka kejadian HAP
Angka kejadian Plebitis
Angka kejadian infeksi luka pemasangan CVC
PELAYANAN RADIOLOGI
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Kerusakan foto
Pelaksanaan ekspertisi hasilpemeriksaan radiologi
Kepuasan pelanggan
Angka pengulangan pemeriksaan foto Thorax
Pengembalian hasil expertise seluruh pemeriksan
Waktu tunggu pelaporan nilai kritis
Waktu tunggu foto CITO
PATOLOGI KLINIK
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
Kepuasan pelanggan
Jumlah keterlambatan waktu pelaporan hasil laboratorium
dengan kritis > 5 menit
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium CITO
Angka kesalahan pengerjaan golongan darah
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medic

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

medic yang direncanakan
Kepuasan pelanggan
Angka kejadian pasien jatuh (indicator keselamatan
pasien)
Kepuasan pelanggan (indicator manajemen)
Angka kejadian luka nakar (indicator klinis)
Waktu tunggu pasien
PELAYANAN FARMASI
Waktu tunggu pelayanan obat
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Kepuasan pelanggan
Kecepatan pelayanan resep obat jadi farmasi RJ
Kecepatan pelayanan resep racikan di farmasi RJ
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di farmasi RJ
Kepuasan pelanggan eksternal farmasi RJ
Ketetapan suhu kulkas di GSF (8-15 C)
Ketetapan kelembapan ruangan di GSF
Kecepatan pelayanan resep obat di farmasi RI
Tidak adanya kejadian medication error di farmasi
Rawat inap
Kepuasan pelanggan eksternal farmasi RI
Peresepan sesuai formularium di farmasi rawat inap
Peresepan sesuai formularium di farmasi rawat jalan
Peresepan obat genetic di RSUD Banyuasin
Pengadaan obat penting di GSF
GIZI
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasein
Kepuasan pelanggan
PELAYANAN TRANFUSI DARAH
Kejadianreaksi transfuse
Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tnafuse di
RS
Kepuasan pelanggan
Jumlah keterlambatan waktu
Penyerahan komponen darah untuk tranfusi ke unit
layanan
PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN
Semua pasien keluarga miskin yang dilayani
Kepuasan pelanggan
PELAYANAN REKAM MEDIK
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Waktu penyediaan rekam medis rawat inap
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan
Kelengkapan informed consent setelah selesai pelayanan
Kepuasan pelanggan
Keterlabatan pengembalian rekam medis rawat inap
Ketidaklengkapan pengisisn formulir inforted consent
(lembar RM 5 CM)

Ketidaklengkapan pengisian formulir inforted consent

(lembar RM 5D)
Kejadian penomoran ganda
PENGELOLAAN LIMBAH
Pengelolaan limbah padat
Baku mutu limbah cair
Pemeriksaan sampel air limbah
Pemeriksaan sampel baku mutu air minum
Pemeriksaan samper air HD
Pemeriksaan sampel baku mutu air minum
ADMINISTRASI & MANAJEMEN
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemua direksi
Ketetapan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ketetapan waktu pengurusan gaji berkala
Ketetapan waktu penyusunan laporan keuangan
Kecepatan waktu pemberian infomasi tagihan pasien
rawat inap
Cost recovery
Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja
Karyawan mendapat pelatihan min 20 jam pertahun
Ketetapan waktu pemberian insetif sesuai kesepakatan
waktu
Tidak adanya uang palsu yang diterima dari costumer
Respon time pelayanan di keuangan
Ketetapan waktu pelaporan pembayaran pajak parker
Kesalahan penerimaan pembayaran dari pasien
Current ratio
Return on investment
Average collection period turn over
Umur piutngan yang > 3 bulan
PELAYANAN AMBULANCE & MOBIL JENAZAH
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans dan mobil
jenazah

Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat

yang membutuhkan

Tidak terjadinya kecelakaan ambulans / mobil jenazah

yang menyebabkan kecacatan atau kematian
Kepuasan pelanggan
PERAWATAN JENAZAH
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
PELAYANAN LAUNDRY

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

dan ruang pelayanan
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
PEMELIHARAAN SARANA RS
Waktu tanggap kerusakan alat < 15 menit
Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal
pemeliharaan

Alat ukur dan alat laboratorium yang dilakibrasi tepat

waktu
Pemeliharaan ventilator di ICU
PPI
Adanya anggota tim PPI yag terlatih
Ketersediaan APD di setiap instalasi / departemen
Kegiatan pencayayan & pelaporan infeksi nosokomial /
helat care associated infection (HAI) di RS
Angka kejadian infksi aliran darah primer (IADP)
Angka kejadian infeksi daerah kemih (ISK)
Angka kejadian infeksi daerah oprasi (IDO)
Angka VAP
Angka HAP
Angka kejadian infeksi dekubitus
K3RS
Angka tertusuk jarum
Standar suhu dan kelembaban ruangan
Pengontrolan lampu emergensi
Pengontrolan apar
PATIENT SAFETY
Audit identifikasi saat pemberian obat
Pelaksanaan komunikasi efetif
Tingkat pengetahuan mengenai obat HAM
Audit ketepatan surgical safety checklist
Audit intervensi pasien jatuh
Audit HH
 BAB VIII
EVALUASIN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) akan melakukan

evaluasi pelaksanaan kegiatan per triwulan, per semester dan pertahun. Pelaksanaan
evaluasi dilakukan melalui rapat dengan manajemen rumah sakit, rapat internal komite
PMKP, rapat dengan unit kerja dan rapat dengan komite – komite lainnya, adapun
materi yang akan dibahas pada saat pelaksanaan rapat evaluasi tersebut meliputi
beberapa hal sebagai berikut :
Pencapaian sasaran mutu
Survey kepuasan pelanggan
Kendala kegiatan
Implementasi rencana tindak lanjut
 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Setiap kegiatan yang telah dilaksanakan akan dilakukan pencatatan dan pelaporan
kegiatan yang memuat beberapa hal sebagai berikut :
1. Hasil kegiatan yang telah dilaksanakan
2. Tingkat keberhasilan yang telah dilaksanakan
3. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan dan rencana tindak lanjut

Pelaporan untuk pemilik rumah sakit (walikotaa) dilakukan setiap semester dan
setiap tahun. Untuk pelaporan internal rumah sakit dilakukan pada saat rapat unit yang
sudah dijadwalkan.

Dengan adanya kegiatan pencatatan dan pelaporan, diharapkan akan didapatkan

data – data yang dapat dijadikan informasi untuk peningkatan dan perbaikan
kedepannya.
 BAB X
PENUTUP

Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit tidak bisa
diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi
dibutuhkan upaya peningkatan system dan pemikiran yang holistic.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan di semua unit

pelayanan, baik pada unit pelayanan administrasi dan umum, pelayanan medis,
pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang medis dan pelayanan – pelayanan
lainnya yang ada dirumah sakit umum daerah banyuasin, kemudian dilakukan
monitoring dan evaluasi.

Ditetapkan : di Banyuasin
Pada Tanggal : Juli 2018

Direktur,

Dr. Emi Lidia Arlini

NIP. 19730313 200604 2 009