TAB
Unit Kerja:
Tahun:
Tingkat
Tingkat Keseringan
Kategori keparahan/
No Risiko Risiko Dampak (D) /Probabilit
as (P)
(1-5) (1-5)
1 2 3 4
1
2
4
5
6
7
8
9
10
Dinilai oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: keparahan minimal 10: keparahan berat
4 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: jarang terjadi risiko, 10: sangat sering terjadi risiko
5 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
6 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (3) x (4) x (5)
7 Diisi dengan tingkat risiko
8 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
9 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
10 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
11 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
12 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (dila
13
14 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
TABEL RISK REGISTER
Kemampua
n Rencana
Akar Masalah (khusus Kegiatan
kontro/Cont Skoring Tingkat Evaluasi evaluasi risiko dengan Manajem
rollability (DxPxC) Risiko Risiko mitigasi)
(C) en Risiko
(4-1)
5 6 7 8 9 10
Dievaluasi oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
erat
g terjadi risiko
dikontrol
trollability= (3) x (4) x (5)
ko
0)
men risiko (10)
atan manajemen risiko (dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan dilaksanakan)
Monitoring dan Evaluasi
Due Penanggu
Date ng Jawab Evaluasi
Tingkat Laporan Singkat
Risiko
11 12 13 14
Disetujui oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
laksanakan)
Unit Kerja:
Tahun:
Tingkat
Tingkat Keseringan
Kategori keparahan/
No Risiko Risiko Dampak (D) /Probabilit
as (P)
(1-5) (1-5)
1 2 3 4
1 Financial fasilitas parkir yang tidak aman dan 3 5
kurang memadai
2 Financial Complain pasien kehilangan barang 4 3
3 Operasional Complain karyawan kurangnya 3 3
pelatihan
4 Operasional Tidak tercovernya obat tertentu untuk 5 5
pasien BPJS
5 Operasional Complain dari vendor karena 5 4
pembayaran tidak tepat waktu
6 Reputation kurangnya apresiasi dari pimpinan 4 4
7 Reputation Perilaku staff yang kurang baik 4 4
8 Reputation Perilaku staff yang kurang ramah 3 5
9 Reputation Kurangnya kebersihan toilet 3 4
10 Reputation Complainn pasien mengenai menu 1 4
makanan yg monoton & kurang menarik
Dinilai oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: keparahan minimal 10: keparahan berat
4 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: jarang terjadi risiko, 10: sangat sering terjadi risiko
5 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
6 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (3) x (4) x (5)
7 Diisi dengan tingkat risiko
8 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
9 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
10 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
11 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
12 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (dila
13
14 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
TABEL RISK REGISTER
Kemampua
n
kontro/Cont Skoring Tingkat
rollability (DxPxC) Risiko Evaluasi Risiko
(C)
(4-1)
5 6 7 8
4 60 T Mitigasi
2 24 T Mitigasi
1 9 M Mitigasi
4 100 T Mitigasi
3 60 T Mitigasi
4 64 T Mitigasi
3 48 T Mitigasi
2 30 T Mitigasi
1 12 M Mitigasi
3 12 R Mitigasi
Dievaluasi oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
erat
g terjadi risiko
dikontrol
trollability= (3) x (4) x (5)
ko
0)
men risiko (10)
atan manajemen risiko (dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan dilaksanakan)
ER
Akar Masalah (khusus Rencana Kegiatan Penanggung
evaluasi risiko dengan Due Date
Manajemen Risiko Jawab
mitigasi)
9 10 11 12
Tidak ada lahan Membuat sistem valley Nov-18 Kassubag TU
Kurangnya fasilitas CCTV Pemasangan cctv & Jun-19 Kassubag TU
& tenaga keamanan security yg standby
Perencanaan yg kurang Menyusun perencanaan Jan-19 Direktur
tepat dengan memperhatikan
semua aspek
Peraturan BPJS yg selalu Memberikan edukasi Nov-18 Manager
berubah kepada pasien & dokter, Yanmed
Melakukan koordinasi
dengan pihak BPJS
Tidak ada aturan yg jelas Membuat Mou dengan Nov-18 Kassubag TU
vendor
Pimpinan kurang objektif Membuat indikator Nov-18 Kassubag TU
kinerja pegawai lebih
transparan
Beban kerja yg berat Mengatur jam kerja Jan-19 SDM
Beban kerja yg berat Penambahan SDM Jan-19 SDM
Beban kerja yg berat Penambahan SDM Jan-19 SDM
chef tidak berkompeten Merekrut chey yg Jan-19 SDM
berkompeten
Disetujui oleh:
Tanggal:
(Nama dan tanda tangan)
babilitas pasca kegiatan dilaksanakan)
Monitoring dan Evaluasi
Evaluasi
Tingkat Laporan Singkat
Risiko
13 14
da tangan)
Akar
Tingkat Tingkat Kemam Masala
puan h
kepara Keserin kontro/ Skoring
Kategor Risiko han/Da gan/Pr Control (DxPxC Tingkat Evaluas (khusus
No evaluas
i Risiko mpak obabilit lability Risiko i Risiko
) i risiko
(D) as (P) (C) dengan
(1-5) (1-5) (4-1) mitigas
i)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Financialfasilitas Lingkun
parkir gan
yang fisik
tidak
aman
dan
kurang 3 5 4 60
memad
ai
2 ReputatiPerilak Survei
u staff kepuas
yang an
kurang pelangg
baik 4 4 3 48 an &
karyaw
an
3 FinancialCompla Kurang
in nya
pasien fasilitas
kehilan 4 3 2 24 keaman
gan an
barang
4 ReputatiKurang Survei
nya kepuas
kebersi an
han 3 4 1 12 pelangg
toilet an
5 OperasioTidak Peratur
tercove an BPJS
rnya yg
obat selalu
tertent beruba
u untuk 5 5 4 100 h
pasien
BPJS
6 ReputatiPerilak Survei
u staff kepuas
yang an
kurang pelangg
ramah 3 5 2 30 an &
karyaw
an
7 ReputatiCompla Survei
inn kepuas
pasien an
menge pelangg
nai an &
menu karyaw
makana an
n yg
monot 1 4 3 12
on &
kurang
menari
k
8 Reputatikurang Pimpin
nya an
apresia kurang
si dari 4 4 4 64 objektif
pimpin
an
9 FinnacialCompla Tidak
in ada
karyaw anggara
an n
kurang
nya 3 3 1 9
pelatih
an
10 OperasioCompla Keterla
in dari mbatan
vendor pember
karena kasan
pemba
yaran
tidak 5 4 3 60
tepat
waktu
Monitoring dan
Rencan Evaluasi
a
Kegiata Due Penang Evaluas
n gung iLaporan Singkat
Date
Manaje Jawab Tingkat
men Risiko
Risiko
10 11 12 13 14