PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jl. Capgawen Utara 104 Telp. (0285) 4482559 Kedungwuni, Kab. Pekalongan - 51173
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :800 / /2018
1 Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Kedungwuni I
memberi perintah Kabupaten Pekalongan
2 Nama Pegawai yang diperintah Kholisna Shofia, SKM
3 a. Pangkat dan golongan -
b. Jabatan Promotor Kesehatan
4 Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Tim Verifikator ODF Desa Bugangan Kec.
Kedungwuni Kab. Pekalongan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungwuni I
b. Tempat Tujuan b. Bugangan Kec. Kedungwuni
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
a. Tanggal berangkat a. 06 Septrember 2018
b. Tanggal harus kembali b. 06 September 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek a. Puskesmas Kedungwuni II Kabupaten Pekalongan
b. Mata Anggaran b. Atas Beban Dana BLUD Puskesmas Kedungwuni II Tahun
Anggaran 2018
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Kedungwuni
Pada tanggal : 05 September 2018
Kepala Puskesmas Kedungwuni I
Kabupaten Pekalongan
dr. FENI YUNIATI
19770607 200801 2 014
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Puskesmas 06-09-2018 [Link] I 06-09- 2018 [Link] I
Kedungwuni [Link] [Link]
[Link] YUNIATI [Link] YUNIATI
NIP.19770607 200801 2 014 NIP.19770607 200801 2 014
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi
perintah
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Bugangan Kec. 06-09-2018 06-09-2018
Kedungwuni
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
Jl. Capgawen Utara 104 Telp. (0285) 4482559 Kedungwuni, Kab. Pekalongan - 51173
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :900/ 17 /2016
1 Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Kedungwuni I
memberi perintah Kabupaten Pekalongan
2 Nama Pegawai yang diperintah [Link] TRI NUGROHO
3 a. Pangkat dan golongan a. Pembina , IV/a
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Penyusunan Rencana Aksi Daerah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kedungwuni I
b. Tempat Tujuan b. Hotel Horison Pekalongan
7 Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
a. Tanggal berangkat a. 16 Nopember 2016
b. Tanggal harus kembali b. 16 Nopember 2016
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek a. GF-ATM komponen TB
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Kedungwuni
Pada tanggal : 15 November 2016
Kepala Puskesmas Kedungwuni I
Kabupaten Pekalongan
[Link] TRI NUGROHO
Pembina
NIP. 19730906 200312 1 001
Berangkat dari : Puskesmas Kedungwuni I
Pada tanggal : 16 Nopember 2016
Kepala Puskesmas Kedungwuni I
Kabupaten Pekalongan
dr. ARYO TRI NUGROHO
Pembina
NIP.19730906 200312 1 001
I. Tiba di : Hotel Horison Berangkat dari : Hotel Horison
Pada Tanggal : 16 Nopember 2016 Ke : Puskesmas Kedungwuni I
Pada Tanggal : 16 Nopember 2016
[Link] di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Tiba kembali di : Puskesmas Kedungwuni I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 27 Nopember 2016 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkatnya-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kedungwuni I Kepala Puskesmas Kedungwuni I
Kabupaten Pekalongan Kabupaten Pekalongan
dr. ARYO TRI NUGROHO dr. ARYO TRI NUGROHO
Pembina Pembina
NIP.19730906 200312 1 001 NIP.19730906 200312 1 001
CATATAN LAIN-LAIN