PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden - Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 400 / / Kesra.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :
Nama : RUSMANA
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 26-09-1964
Alamat : Kp. Gardulangkap RT002/001 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Adalah Anak dari :
No. KK : 3213070204062548
SHDK : Anak Kandung
Nama : WANDA PERMANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 22 Agustus 1993
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra
KS (Keluarga Tidak Mampu) berdasarkan Pernyataan dari yang bersangkutan.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Pembuatan BPJS Kesehatan Kelas 3.
Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu
kelancarannya.
Nomor :
Mengetahui : Gunungsari, 02 Juli 2018
Camat Pagaden Kepala Desa Gunungsari
Camat Pagaden
_________________ H. TATANG SUGIWA, [Link]
NIP. 19670323 200701 1 022
Mengetahui
Ketua RW002 Ketua RT003
DANO ODING
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung,
________________________
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI
Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 402 / 587 / Ks.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :
Nama : RUSMANA
NIK : 3213182609640002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 26-09-1964
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan Surat Pernyataan yang ditandatangani Oleh
yang bersangkutan dengan disaksikan Oleh Ketua RT002 dan Ketua RW001 Desa Gunungsari, saat ini keadaan
ekonominya benar-benar tidak mampu.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Untuk keringanan berobat ke RSUD Ciereng
Subang
Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu
kelancarannya.
Nomor :
Mengetahui : Gunungsari, 28 September 2018
Camat Pagaden Kepala Desa Gunungsari
Camat Pagaden
_________________ H. TATANG SUGIWA, [Link]
NIP. 19670323 200701 1 022
Mengetahui
Ketua RW002 Ketua RT001
UJANG GOVE KASNA
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung,
________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSMANA
NIK : 3213182609640002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 26-09-1964
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar ber ekonomi Rendah (Tidak Mampu),
sehingga tidak memiliki Biaya yang Cukup untuk berobat ke Rumah Sakit atas Penyakit yang diderita saat ini.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur Paksaaan dari Pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti sebaliknya maka segala akbiat menjadi
tanggungjawab saya tanpa melibatkan pihak manapun.
Nomor :
Mengetahui : Gunungsari, 28 September 2018
Camat Pagaden Yang Membuat Pernyataan,
Camat Pagaden
Materai 6.000;
_________________ RUSMANA
NIP. 19670323 200701 1 022
Mengetahui
Ketua RW001 Ketua RT002
KASNA UJANG GOVE
No. Reg :
Tanggal :
Mengetahui:
Kepala Desa Gunungsari
H. TATANG SUGIWA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI
Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
Subang, 28 Juni 2018
Nomor : 440 / 588 / Kesra Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Sosial Kab. Subang
Perihal : Rekomendasi Pembuatan BPJS di
Subang
Dengan hormat,
Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan
Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama :
Nama : GIBRAN PUTRA PERMANA
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 25 Juni 2018
Alamat : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Adalah Anak dari :
No. KK : 3213070204062548
SHDK : Anak Kandung
Nama : WANDA PERMANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 22 Agustus 1993
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Desa Gunungsari
Sekdes
H. TATANG SUGIWA, [Link]
NIP. 19670323 200701 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI
Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Guungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 402 / / Kesra.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :
Nama : WIWIN PUJAWATI
NIK : 3213165004810012
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 10 April 1981
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa
Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
Adalah Anak dari :
No. KK : 3213161409170003
SHDK : Anak Kandung
Nama : HAIKAL WINDILAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Karawang, 23 April 2000
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa
Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra
KS (Keluarga Tidak Mampu)
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan BPJS
Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu
kelancarannya.
Nomor :
Mengetahui : Tanjungrasa, 9 Oktober 2017
Camat Patokbeusi Kepala Desa Tanjungrasa
Camat Pagaden
_________________ DADANG HAERUDIN
NIP. 19670323 200701 1 022
Mengetahui
Ketua RW. 002 Ketua RT. 004
WAWAN SAHIDI
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA TANJUNGRASA
Alamat : Jl. Tanjungrasas Patokbeusi-Subang 41263
Subang, 9 Oktober 2017
Nomor : 440 / / Kesra Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Sosial Kab. Subang
Perihal : Rekomendasi Pembuatan BPJS di
Subang
Dengan hormat,
Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan
Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama :
Nama : WIWIN PUJAWATI
NIK : 3213165004810012
Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 10 April 1981
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa
Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Tanjungrasa, 9 Oktober 2017
Kepala Desa Tanjungrasa
DADANG HAERUDIN
NIP. 19670323 200701 1 022