PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Telp (0366) 21172 Fax. (0366) 21371
MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDIS
BULAN :
No RM : TANGGAL MASUK :
Nama Pasien : TANGGAL KELUAR :
POLI/UGD/RUANGAN : DIAGNOSA :
DPJP :
No NAMA FORMULIR KOMPONEN PENILAIAN
FORM NAMA TTD PEMBETULAN JAM TGL KETERANGAN
L TL A TA A TA B S A TA A TA
Identitas Pasien
Form 01 General Consent
Form 02 RJ Resume Klinik Pasien RJ
Form 03 RJ Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Kulit Dan Kelamin
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Bedah Non
Trauma
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Bedah Trauma
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit Paru
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit Mata
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit Anak
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit Dalam
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit Jiwa
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Gigi Dan Mulut
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Fisioterapi
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit
Kebidanan Dan Kandungan
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Dokter Umum
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Penyakit THT-KL
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Anasthesiologi
Dan Reanimasi
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Konseling Gizi
Penilaian Awal Medis Dan
Keperawatan Pasien
Hemodialisa
Form 04 RJ CPPT SOAP
CPPT SBAR
Form 05 RJ KIE Terintegrasi
Form 06 RJ KIE Terintegrasi
Form 02 IGD Pengkajian Medis Gawat
Darurat
Form 03 IGD Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat
Form 04 IGD Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat Neonatus
Form 02 RI Surat Permintaan Dirawat
Form 03 RI Resume Pasien Masuk Dan
Keluar
Form o4 RI Pengkajian Medis Gigi Dan
Mulut
Pengkajian Medis Ilmu Penyakit
Saraf
Pengkajian Medis Ilmu
Penyakitjiwa
Pengkajian Medis Perinatology
Pengkajian Medis Bedah
Trauma
Pengkajian Medis Gynekologi
Pengkajian Medis Obstetri
Pengkajian Medis Ilmu
Penyakit Dalam
Pengkajian Medis Ilmu
Penyakit Mata
Pengkajian Medis Ilmu
Penyakit THT
Pengkajian Medis Penyakit
Paru
Pengkajian Medis Bedah Non
Trauma
Pengkajian Medis Ilmu
Kesehatan Anak
Pengkajian Medis Kulit Dan
Kelamin
Form 05 RI Pengkajian Keprawatan
Pengkajian Neonatus
Pengkajian Pediatri
Pengkajian Kebidanan Dan
Kandungan
Form 06 RI Pengkajian Gizi RI
Asuhan Gizi
Formulir Rekonsiliasi Obat
Form 07 RI Assessment Pra Anastesi
Cek List Kesiapan Anestesi
Catatan Anaestesi
Catatan Lokal Anasthesi
Cek List Keselamatan Pasien
Operasi
Assessment Pra Bedah
Assessment Pasca Bedah
Asuhan Keperawatan
Perioperatif
Laporan Operasi
Penandaan Area Operasi
Form 04 RI Cppt Soap
Cppt Sbar
Form 08 RI Catatan Pengobatan Antibiotic
Resume Tindakan HD
Form 09 RI Catatan Pengobatan Obat-
Obatan
Pemakaian Dialyzer
Form 10 RI Catatan Pengobatan
Keseimbangan Cairan
Form 11 RI Grafifk Tanda-Tanda Kradinal
Pemantauan Tranfusi Darah
Adekuasi HD
Form 12 RI Tindakan Keperawatan
Catetan Transfuse Darah
Form 13 RI Resiko Jatuh Neonates
Resiko Jatuh Anak-Anak
Resiko Jatuh Dewasa
Resiko Jatuh Psikiatri
Form 14 RI Timbang Terima Antar
Ruangan
Form Orientasi & Persetujuan
Tindakan Medik
Informasi Dan Persetujuan
Tindakan Medis
Informasi Dan Persetujuan
Tindakan Beresiko
Form Permintaan Pulang Atas
Permintaan Sendiri
Persetujuan Tindakan
Pembiusan
Peresepan HD
Lembar Persetujuan Rencana
Operasi
Catatan Pemindahan Pasien Ke
Ruang Operasi
Form 15 Discharge Planning
Form 16 Resume Keluar
KETERANGAN
A : ADA
TA : TIDAK ADA
B : BENAR
S : SALAH