KONSEP KAUSALITAS

Mondastri K Sudaryo

I. PENGERTIAN SEBAB

 Tujuan utama epidemiologi: identifikasi sebab penyakit

 Perlu:
- memahami arti "sebab"
- menentukan adanya "penyakit" pada seseorang

 Apa itu "sebab" ?

 Ilustrasi:
- seseorang kehujanan, kemudian keesokan hari terkena
batuk pilek. Apa penyebabnya?
- seseorang sering merokok, kemudian 20 tahun kemudian
terkena Ca paru. Apa penyebabnya?

 Kamus Oxford & Webster: sebab adalah sesuatu yg

menghasilkan/ membawa efek/ pengaruh/ hasil

 Hubungan temporal (satu kejadian mengikuti kejadian yang

lain), apalagi bila teramati berkali-kali, dapat membuat kita
berpikir keduanya merupakan sebab dan akibat.

 David Hume: "Dalam satu kejadian kita tidak pernah mampu

menemukan kekuatan atau hubungan pasti, suatu kualitas
yang mengikat efek terhadap penyebabnya dan menunjukkan
bahwa sesuatu hal merupakan konsekuensi pasti dari lainnya.
Kita hanya dapat menemukan bahwa sesungguhnya kejadian
satu hal mengikuti kejadian hal lainnya".

1
 David Hume (1772): Suatu obyek yang diikuti obyek lainnya
and dimana obyek yang serupa dg obyek pertama diikuti
dengan obyek yg serupa dg obyek kedua. Dg kata lain: jika
obyek pertama tidak ada, obyek kedua tidak akan pernah
muncul.

 Secara praktis epidemiologi ingin menemukan hubungan

sebab-akibat tersebut ( hubungan kausal) agar dapat
mencegah penyakit

 Hubungan kausal (causal association): asosiasi/ hubungan

antara kategori kejadian/karakteristik, dimana perubahan
kuantitas atau kualitas satu kategori akan diikuti perubahan
kategori lainnya.

 Dalam hubungan kausal;

- sebab (cause) mendahului akibat (effect)
- akibat (misal: frekuensi suatu penyakit) akan berubah jika
sebab (misal: frekuensi atau kualitas pajanan) berubah

- Contoh:
- penurunan kadar zat besi (Fe)  anemia ?
- insufisiensi oksigen otot jantung  infark miokard ?

II. MODEL & PENDEKATAN KAUSALITAS

A. Model Determinisme Murni/ Klasik ("pure deterministic

model") yang berdasarkan teori penyebab tunggal (single
causation).

 Mengarah ke hubungan tunggal (satu sebab spesifik  satu

akibat spesifik) yang unik dan konstan.
- Misal: X  Y:
- Spesifisitas akibat: Y satu-satunya akibat dari faktor X
- Spesifisitas sebab: X satu-satunya penyebab Y yang
harus bersifat necessary dan sekaligus sufficient

2
 Sebab necessary : adalah faktor yang harus ada untuk
terjadinya penyakit. Tidak akan ada penyakit tersebut, bila
faktor tsb tidak ada.
- Misal:
- tidak ada penyakit AIDS, tanpa virus HIV
- tidak ada penyakit TBC, tanpa kuman MTb

 Sebab sufficient : adalah faktor yang dengan sendirinya pasti

dapat menimbulkan penyakit.
- Misal:
- Kurang oksigen  hipoksia otak
- peningkatan suhu sampai titik didih  kerusakan
jaringan kulit (luka bakar)
- tekanan/ trauma mekanik yang tinggi  patah tulang

 Penjabaran konsep ini: Postulat Henle-Koch:

1. organisme harus dapat ditemukan pada setiap kasus

(necessary)
2. organisme tersebut tidak dapat ditemukan pada penyakit
lain secara kebetulan atau non-patogen (efek spesifik)
3. harus dimungkinkan untuk mengisolasi organisme dan
menumbuhkannya pada kultur murni dan kalau kultur
murni di-inokulasikan ke hewan atau orang rentan akan
tetap dapat menimbulkan penyakit (sufficient)

B. Model Determinisme Modern/modifikasi ( "modern

deterministic model")

 Kenyataan ilmu saat ini, penyebab dan akibat jarang sekali

tunggal (penyebab tidak selalu sekaligus necessary dan
sufficient)

 Sebuah pajanan (=kondisi yang dapat dipertimbangkan

sebagai sebab penyakit) dapat bersifat:
- Pajanan kausal yg necessary (+) dan sufficicent (+):

3
 - Pajanan kausal yg necessary (+) dan sufficicent (-)
- Pajanan kausal yg necessary (-) dan sufficicent (+)
- Pajanan sbg explanatory factor: yg necessary (-) dan
sufficicent (-)

 Dari perspektif multiple causation, sebab sufficient bukan

merupakan 1 faktor tunggal, melainkan merupakan kumpulan
faktor. Lihat bagan1.

 Setiap faktor yang turut menyusun dan muncul dalam

setidaknya 1 set sufficient cause, disebut contributory/
component cause.

 Faktor yang selalu ada dalam setiap set sufficient cause

adalah necessary cause.

Bagan1. Model kausalitas determinisme modern (ala Rothman)

Sebab Sufficient Sebab Sufficient Sebab Sufficient

I II III

E A H A J A

D G I
B B C
C F F

Ket: A= sebab necessary,; selain A= komplemen kausal;

seluruhnya=contributory factor

 Misal, untuk dapat terkena TBC, seseorang tidak hanya harus

terinfeksi kuman MTb, tapi juga harus:
- kontak efektif dengan penderita TBC aktif
- jumlah dan virulensi kuman patogen infeksius yang
memadai
- daya tahan sedang turun/ rendah

4
C. Pendekatan Probabilistik

 Masalah dengan model determinisme:

- pengetahuan yang terbatas tentang penyakit
- keterbatasan dalam mengamati status penyakit dan status
pajanan (termasuk keterbatasan dalam mengetahui semua
faktor component cause yang dapat mengakibatkan
munculnya penyakit tsb)

 Konsep/ model determinisme kemudian ditunjang oleh

pendekatan probabilistik

 Dengan pendekatan ini, tidak perlu berupaya membuktikan

kausalitas pada setiap individu, melainkan dengan
menggunakan terori probabilistik dan teknik statistik,
dilakukan penilaian ada tidaknya hubungan (asosiasi) statistik
(misalnya memperkirakan parameter kausal) pada populasi
untuk kemudian ditarik kesimpulan kausal (causal inference)

 Pendekatan probabilistik mengoperasionalkan konsep

penyebab pada tingkat individu dengan menggunakan konsep
faktor risiko yang berbasis pada populasi. Dengan pendekatan
ini dapat dilakukan identifikasi faktor risiko dan/atau faktor
prognosis dari populasi.

II. JENIS ASOSIASI (HUBUNGAN)

Asosiasi (statistik): ketergantungan secara statistik antara

variabel pajanan (exposure) dan variabel penyakit
(disease), sedemikian hingga rate kejadian penyakit pada
populasi terpajan lebih tinggi atau lebih rendah dari pada
rate penyakit pada populasi yang tidak terpajan.

A. tidak berhubungan secara statistik (independen)

 Tingginya faktor chance (random/ sampling error)

5
B. berhubungan secara statistik

1. Non-kausal:

 Hubungan non-kausal dapat terjadi akibat berbagai bias

penelitian (bias seleksi, informasi dan confounding)

 Contoh: Studi Hirayama (1990) ttg hubungan statistik

antara konsumsi alkohol dengan Ca paru di kalangan
perempuan yang ternyata dirancukan (confounded)
oleh kebiasaan merokok sigaret.

2. Kausal:

 Adalah hubungan sebab-akibat yang sesungguhnya,

yang kesimpulannya ditarik berdasarkan pertimbangan:
- hubungan statistik yang validitas dan presisinya
tinggi
- terdapat bukti-bukti menyeluruh dari berbagai
sumber (termasuk berbagai teori yang ada dan data/
hasil penelitian lain) yang mendukung kearah
kemungkinan adanya hubungan kausal (memenuhi
kriteria kausalitas).

 Hubungan kausal dapat bersifat

- Langsung
Misal: deficiency vitamin C  Stomatitis
- Tidak langsung
Misal: kurang makan buah  stomatitis

 Dalam hubungan sebab-akibat yang kompleks,

sebagaimana sering tergambar dalam model jejaring
sebab-akibat ("web causation"), tidak tepat jika sebab
langsung dan sebab tidak langsung dilihat secara
dikotomis (disebabkan banyaknya simpul-simpul

6
 intermediate), melainkan sebaiknya dilihat dari
perspektif derajat/ tingkat kelangsungan hubungan.

IV. KRITERIA KAUSALITAS

 Diusulkan oleh Sir Bradford Hill (1965)

 Perluasan dari kriteria U.S. Surgeon General dalam laporan

Smoking and Health (1964).

 Kriteria U.S. Surgeon General disusun berdasarkan inductive

canon dari John Stuart Mill (1862).

 Pemenuhan/ pemuasan kriteria kausalitas tidak menjamin

kepastian hubungan sebab-akibat, namun lebih
merupakan petunjuk untuk menentukan arah kebijakan
penanggulangan penyakit.

 Kriteria tersebut adalah sbb:

1. Strength of association (kekuatan asosiasi).

Hubungan statisitik yang sangat kuat antara suatu faktor
dengan suatu penyakit, memiliki kemungkinan bersifat kausal

2. Consistency of association (konsistensi)

Hubungan antara suatu faktor dan suatu penyakit yang
ditemukan secara konsisten pada berbagai studi yang berbeda
pada populasi, tempat dan waktu yang berbeda, memiliki
kemungkinan bersifat kausal

3. Specificity of association (spesifisitas hubungan)

- Merupakan kriteria yang mengacu pada konsep penyebab
tunggal (hubungan satu sebab-satu akibat), yaitu jika
sebuah faktor spesifik hanya berhubungan dengan sebuah
penyakit atau sebuah penyakit berhubungan dengan hanya

7
 sebuah faktor pajanan, maka dianggap memberikan
kemungkinan hubungan kausalitas
- Dari perspektif modern tentang sebab dan akibat ganda
(multiple cause and effect) kriteria ini tidak lagi bernilai.

4. Temporality (temporalitas/ hubungan temporal kejadian)

- Faktor yang dicurigai merupakan penyebab suatu penyakit,
kehadirannya harus diyakini mendahului kemunculan
penyakit yang diteliti, jika memang hubungan keduanya
bersifat kausal. Dapat dipastikan tidak ada hubungan
kausal jika ternyata terbukti faktor yang dicurigai sebagai
penyebab kehadirannya terjadi setelah penyakit yang
diteliti.
- Ini kriteria yang paling penting dan mutlak diperlukan
(sine qua non)

5. Biologic gradient (derajat biologis) atau dose-response

relationship
Adanya pola hubungan antara suatu faktor dan suatu penyakit
yang kekuatan hubungannya meningkat sejalan dengan
peningkatan kuantitas/ kualitas pajanan dapat memberi
indikasi kemungkinan hubungan yang bersifat kausal.

6. Plausibility (kemungkinan biologis)

- Hubungan suatu faktor dengan suatu penyakit yang secara
nalar dapat diterima, dalam arti hal tersebut
memungkinkan secara biologis, memberikan nilai untuk
mengarah kepada kemungkinan hubungan kausal
- Hubungan merokok dan Ca paru, secara biologis
memungkinkan karena telah diketahui bahwa merokok
menyebabkan perubahan sel squamosa pada epitel
bronchus.

7. Coherence (keserasian)
- Hubungan yang didukung dan serasi dengan pemahaman
riwayat alamiah penyakit dan fakta/ temuan lain tentang
penyakit tersebut dapat memberi nilai tambah untuk

8
 penilaian kemungkinan hubungan kausal. Kriteria ini
merupakan kombinasi consistency dan plausibility.
- Misal: temuan efek merokok pada perubahan
histopatologis dari epitel bronchus, memperkuat
kemungkinan adanya hubungan kausal antara merokok
dengan Ca paru.

8. Experimental evidence (bukti eksperimental)

- Hubungan yang diperoleh dari hasil studi eksperimental
(misalnya hasil studi randomized clinical trial)
mempunyai arti/nilai penting dalam pengambilan
kesimpulan yang bersifat kausal.
- Namun, kriteria ini tidak selalu dapat digunakan

9. Analogy (analogi)
- Pendekatan analogi dapat membantu kearah pengambilan
kesimpulan kausal, namun sering mengecohkan.
- Misal: Jika suatu obat memiliki efek teratogenik, maka
mungkin pula obat yang sifat farmakologinya sama dapat
memberikan efek serupa.