PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

SEKRETARIAT DAERAH
[Link] NO.1 TELP ( 0764 ) 20200
SIAK SRI INDRAPURA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .[Link],SPd
2. .
3. Tempat /[Link] : ...............................................
4. Jenis Kelamin : ...............................................
5. Agama : ...............................................
6. Kebangsaan : ...............................................
7. Pangkat/golongan : ...............................................
8. Status Kepegawaian : ...............................................
9. Jabatan Struktural : ...............................................
10. Jenis Kepegawaian : ...............................................
11. Pada Instansi Dep/Lemb: ...............................................
12. Masa Kerja Golongan : ................................................
13. Digaji menurut : ................................................
14. Alamat /tempat tinggal : ................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahawa saya : ...................................................
a. Di samping jabatan utama tersebut ,berkerja pula sebagai : ...........................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. .............................sebulan
b. Mempunyai penghasilan /pensiun janda : Rp. .............................sebulan
c. Kawin dah dengan : .....................................

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan Sebulan
( Umur )

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

1. ANAK KANDUNG (AK).ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tangungan sebelum
mempunyai perkerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji .
2. ANAK KANDUNG (AK).ANAK TIRI ( AT ) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tangungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji .
e. Jumlah anak seluruhnya : ................... ( yang menjadi tangunggan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) ,saya bersedia dituntut dimuka pengasilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang harus nya bukan
menjadi milik saya .

Buatan II , ..........................20......
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 04 Buatan II Saya menerangkan

GUSNETI,[Link] ................................
NIP : 19711002 199403 2 001 NIP :
 DAFTAR ANAK–ANAK

[Link] KANDUNG (AK) DAN ANAK ANGKAT (AA) ANAK TIRI ( AT ) yang masih menjadi tangungan belum mempunyai penghasilan sendiri .

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status anak Tidak mendapat
Belum [Link] menurut
( AK ) Tanggal [Link] Tanggal
No Nama Pernah [Link] pengadilan Negeri
( AA) Lahir Dana Siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya,
Kawin [Link] adopsi bagi keturunan
( AT ) 2. Ikatan Dinas diceraikanya ayah,ibu
Tionghoa

[Link] KANDUNG (AK) DAN ANAK ANGKAT (AA) ANAK TIRI ( AT ) yang masih menjadi tangungan tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak mendapat
anak Belum
Tanggal Bersekolah [Link] Berkerja atau
No Nama ( AK ) Pernah Keterangan
Lahir Kuliah Pada Dana Siswa Tidak berkerja
( AA) Kawin
2. Ikatan Dinas
( AT )

1. Arif Budi AK 05 Belum UIN - Tidak Bekerja

Kusuma N0p.
1992