KUESIONER TINGKAT KECEMASAN
ZUNG SELF-RATING ANXIETY SCALE (SAS/SRAS)
Nama :
Tanggal lahir :
No RM :
Berikan tanda ( ) untuk menjawab setiap pernyataan yang paling menggambarkan
seberapa sering rasakan atau berperilaku seperti beberapa pernyataan di bawah ini:
Hampir
No Tidak Kadang Sebagian
pernyataan setiap Nilai
. pernah -kadang waktu
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan
cemas dari biasanya sebelum
dilakukan operasi
2. Saya merasa takut tanpa
alasan sama sekali sebelum
dilakukan operasi
3. Saya merasa marah atau
merasa panik sebelum
dilakukan operasi
4. Sebelum dilakukan operasi
saya merasa seperti jatuh dan
akan hancur berkeping-
keping
5. Sebelum dilakukan operasi
saya merasa baik-baik saja
dan tidak ada hal yang buruk
yang akan terjadi
6. Saya merasa lengan dan kaki
saya gemeteran sebelum
dilakukan operasi
7. Sebelum dilakukan operasi
saya merasa terganggu oleh
nyeri kepala atau sakit kepala
dan nyeri punggung
8. Saya merasa lemah dan
mudah lelah sebelum
dilakukannya operasi
9. Saya merasa tenang dan dapat
duduk diam dengan mudah
sebelum dilakukan operasi
10. Sebelum dilakukan operasi
saya jantung saya berdebar-
debar
11. Saya merasa pusing tujuh
keliling sebelum dilakukan
operasi
12. Saya telah pingsan atau
merasa ingin pingsan sebelum
dilakukan operasi
13. Sebelum operasi saya merasa
dapat bernafas dengan mudah
14. Saya merasa jari-jari tangan
dan kaki kesemutan sebelum
dilakukan operasi
15. Saya merasa terganggu oleh
nyeri lambung atau gangguan
pencernaan sebelum
dilakukan operasi
16. Sebelum dilakukan operasi
saya sering merasa ingin
buang air kecil
17. Saya merasa tangan saya
kering dan hangat sebelum
dilakukan operasi
18. Wajah saya merasa panas dan
merah merona sebelum
dilakukan operasi
19. Saya mudah tertidur dan
dapat istirahat malam dengan
baik sebelum dilakukan
operasi
20. Sebelum dilakukan operasi
saya sering mimpi beruk
Score
Kategori tingkat kecemasan :
A Nilai skor 20 - 44 : tidak ada kecemasan
B Nilai skor 45 - 59 : kecemasan ringan
C Nilai skor 60 - 74 : kecemasan sedang
D Nilai skor 75 – 80 : kecemasan berat (Nursalam, 2016)