DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
KLINIK BERSALIN & UGD 24 JAM
Jalan Raya Kopo - Maja Telp 0254 480044 Kec. Kopo kab Serang
SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 /……......../PKM KOPO /2018
Kepada ;
Yth Ts. dokter :
Rumah Sakit :
Mohon konsul pemeriksaan / penanganan selanjutnya pasien :
Nama :………………………………………………….……………………….Umur:…………Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat : kp…………………………………………Rt………… Rw………...Desa, ……………………………….
Kecamatan ........................................................................................................
Masuk ke Puskesmas Kopo dengan :
Anamnesa :……………………………………………………………….…………………………………………..
Pemeriksaan : Tanda vital ……………………………………………………………………………….……….
Diagnosa sementara :……………………………………..……………………….…………………………………………..
Tindakan yg diberikan :………………………………………………………………………..……………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya
Kopo,……………………………..
Dokter Pemeriksa
…
NIP./NRPTT:
-- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.
………………………………………………….
Mohon kontrol selajutnya penderita :
Nama :.....................………………………………………………………………………
Diagnosa :………………………………………………………………………………………………
Tindakan lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat Inap.
………………………………………………………… Kosultasi selesai
………………………………………………………… ……………….tgl…………….………..………..
Kontrol kembali ke [Link]……………………… Dokter Rumah Sakit
Lain-lain:…………………………………………………………
……………………………………………………………………….
(……………...………………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS KOPO
KLINIK BERSALIN & UGD 24 JAM
Jalan Raya Kopo - Maja Telp 0254 480044 Kec. Kopo kab Serang
SURAT RUJUKAN
No. Rujuk lanjut. ………………………………………………………..
Kepada
Yth Ts. dokter :………………………………………………………….
Rumah Sakit : ………………………………………………………….
Mohon konsul pemeriksaan / penanganan selanjutnya pasien :
Nama :………………………………………………………………..…………..…… L / P
Umur :………………………………tahun / bulan
Alamat : kp…………………………..…………………Rt………… Rw………...
Ds……..………………….………………………….………………………
No. Kartu :…………………………………………………………………………………
Masuk ke Puskesmas Kopo dengan :
Anamnesa :……………………………………………………………….…………………………………………..
Pemeriksaan : Tanda vital ……………………………………………………………………………….……….
Diagnosa sementara :……………………………………..……………………….…………………………………………..
Tindakan yg diberikan :………………………………………………………………………..……………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya
Kopo,………………………………20
Pemeriksa
NIP./NRPTT:
-- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.
………………………………………………….
Mohon kontrol selajutnya penderita :
Nama :………………………………………………………………………………………………
Diagnosa :………………………………………………………………………………………………
Tindakan lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat Inap.
………………………………………………………… Kosultasi selesai
………………………………………………………… ……………….tgl…………….………..………..
Kontrol kembali ke [Link]……………………… Dokter Rumah Sakit
Lain-lain:…………………………………………………………
……………………………………………………………………..
(……………...………………………………)
.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS K0PO
Jalan Raya Kopo - Maja Telp 0254 480044 Kec. Kopo kab Serang
SURAT RUJUKAN
No. :……….…./………../ PKM /2012
Kepada
Yth Ts. dokter :………………………………………………………….
Rumah Sakit : ………………………………………………………….
Mohon konsul pemeriksaan / penanganan selanjutnya pasien :
Nama :………………………………………………………. Umur :………………….. th / bln L / P
Alamat : kp………………………………………….…Rt/Rw…………… Desa…………………………………………………..
Masuk ke Puskesmas Kopo dengan :
Anamnesa :……………………………………………………………….…………………………………………..
Pemeriksaan : Tanda vital ……………………………………………………………………………….……….
Diagnosa sementara :……………………………………..……………………….…………………………………………..
Tindakan yg diberikan :………………………………………………………………………..……………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya
Kopo,………………………………2013
Pemeriksa
\
NIP./NRPTT:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS K0PO
Jalan Raya Kopo - Maja Telp 0254 480044 Kec. Kopo kab Serang
SURAT RUJUKAN
No. :……….…./………../ PKM /2012
Kepada
Yth Ts. dokter :………………………………………………………….
Rumah Sakit : ………………………………………………………….
Mohon konsul pemeriksaan / penanganan selanjutnya pasien :
Nama :………………………………………………………. Umur :………………….. th / bln L / P
Alamat : kp………………………………………….…Rt/Rw………….. Desa…………………………………………………..
Masuk ke Puskesmas Kopo dengan :
Anamnesa :……………………………………………………………….…………………………………………..
Pemeriksaan : Tanda vital ……………………………………………………………………………….……….
Diagnosa sementara :……………………………………..……………………….…………………………………………..
Tindakan yg diberikan :………………………………………………………………………..……………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informas
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS K0PO
S U R A T KETERANGAN SAKIT
No. :…..…….…./…….……../ PKM /20
Yang bertanda tangan di bawah ini ,telah memeriksa kesehatan badannya kepada :
Nama :……………………………………………………………………………..
Umur :…………………………………tahun
Pekerjaan :…………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………
Ternyata yang besangkutan perlu istirahat sakit selama ………………….. (………………………..) terhitung mulai
tanggal …………………………………. s/d ……………………………………………….
Demikian surat keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan seperlunya.
Kopo,………………………………
Pemeriksa
Dr. [Link]
. . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS K0PO
S U R A T KETERANGAN SAKIT
No. :…..…….…./…….……../ PKM /20
Yang bertanda tangan di bawah ini ,telah memeriksa kesehatan badannya kepada :
Nama :……………………………………………………………………………..
Umur :…………………………………tahun
Pekerjaan :…………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………..
Ternyata yang besangkutan perlu istirahat sakit selama ………………….. (………………………..) terhitung mulai
tanggal …………………………………. s/d ……………………………………………….
Demikian surat keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan seperlunya.
Kopo,………………………………
Pemeriksa
Dr. [Link]
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS K0PO KECAMATAN KOPO
Jalan Kopo – Maja Telp (0254) 480044 kode Pos 42178
S U R A T KETERANGAN SEHAT (KEURING)
No. : 440./…….……../ PKM
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :……….............…tahun
Alamat :…………………………………………………………………….......….........
Berdasarkan pemeriksaan kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
Untuk keperluan :…………………………………………………............................................
Demikian surat keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan seperlunya .
Tinggi Badan : ................ cm Penglihatan :...........
Berat Badan : ................ Kg Pendengaran:............
Tensi : ............... mmhg [Link] :...........
Nadi : ............... x/menit Serang,…………...............2019
Tanda tangan yang di periksa Dokter Pemeiksa,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS K0PO KECAMATAN KOPO
Jalan Kopo – Maja Telp (0254) 480044 kode Pos 42178
S U R A T KETERANGAN SEHAT (KEURING)
No. : 440./…….……../ PKM
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :……….............…tahun
Alamat :…………………………………………………………………….......….........
Berdasarkan pemeriksaan kepada yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT
Untuk keperluan :…………………………………………………............................................
Demikian surat keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan seperlunya .
Tinggi Badan : ................ cm Penglihatan :...........
Berat Badan : ................ Kg Pendengaran:...........
Tensi : ............... mmhg [Link] :..........
Nadi : ............... x/menit Serang,…………...............2019
Tanda tangan yang di periksa Dokter Pemeiksa,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPTD PUSKESMAS K0PO
S U R A T KETERANGAN SEHAT
No. :…..…….…./…….……../ PKM /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini ,telah memeriksa kesehatan badannya kepada :
Nama :……………………………………………………………………………..
Umur :…………………………………tahun
Alamat :……………………………………………………………………………
Ternyata yang besangkutan dalam keadaan : SEHAT/TIDAK CACAT
Surat keterangan ini diberikan untuk :……………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan seperlunya selama 2 bulan.
Keterangan
Kopo,………………………………2016
Berat Badan : kg
Pemeriksa
Tinggi Badan : cm
Tensi : Mmhg
Tanda tangan yang diperiksa
Dr. OSI AROSI NIP.19861015
201412 200 1
:
: