DEPARTEMEN KEUANGN RI SURAT SETORAN Lembar - 1
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
BUKAN PAJAK Untuk
(SSBP) WAJIB SETOR / BENDAHARA
Painan
Nomor ………………………………2) PENERIMA
Tanggal …………..…………………3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Wajib Setor / Bend : 5)
2. Nama Wajib Setor / Bend : ……………………………………………………………6)
3. Alamat : ……………………………………………………………7)
B. 1. Kementerian / Lembaga : ………………………………..……………8)
2. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..…9)
3. Satuan Kerja : …………………………..…..10)
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………..…..…..11)
5. Kegiatan / Sub Kegiatan : ………….....…..…..12)
6. Lokasi : .………………………………………13)
C. MAP dan Uraian Penerimaan : ………………………………14)
D. Jumlah Setoran : RP. ……………………………………………………. 15)
Dengan Huruf : ……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18)
Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19)
(SP3N)
PERHATIAN
Untuk Keperluan :
Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini
Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
…………………………21), ……………………………22) Tanggal ………………………………………25)
……………………………………………………………23) Tanda Tangan …………..………………………………26)
NIP. ……………………………………….…….……….24) Nama Terang..…………………………………………..27)
DEPARTEMEN KEUANGN RI SURAT SETORAN Lembar - 2
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
BUKAN PAJAK Untuk
(SSBP) KPPN
Painan
Nomor ………………………………2)
Tanggal …………..…………………3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Wajib Setor / Bend : 5)
2. Nama Wajib Setor / Bend : ……………………………………………………………6)
3. Alamat : ……………………………………………………………7)
B. 1. Kementerian / Lembaga : ………………………………..……………8)
2. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..…9)
3. Satuan Kerja : …………………………..…..10)
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………..…..…..11)
5. Kegiatan / Sub Kegiatan : ………….....…..…..12)
6. Lokasi : .………………………………………13)
C. MAP dan Uraian Penerimaan : ………………………………14)
D. Jumlah Setoran : RP. ……………………………………………………. 15)
Dengan Huruf : ……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18)
Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19)
(SP3N)
PERHATIAN
Untuk Keperluan :
Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini
Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
…………………………21), ……………………………22) Tanggal ………………………………………25)
……………………………………………………………23) Tanda Tangan …………..………………………………26)
NIP. ……………………………………….…….……….24) Nama Terang..…………………………………………..27)
DEPARTEMEN KEUANGN RI SURAT SETORAN Lembar - 3
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
BUKAN PAJAK Untuk
(SSBP) Unit Pengelola PNBP /
Painan
Nomor ………………………………2) Kanwil DJPBN Melalui KPPN
Tanggal …………..…………………3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Wajib Setor / Bend : 5)
2. Nama Wajib Setor / Bend : ……………………………………………………………6)
3. Alamat : ……………………………………………………………7)
B. 1. Kementerian / Lembaga : ………………………………..……………8)
2. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..…9)
3. Satuan Kerja : …………………………..…..10)
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………..…..…..11)
5. Kegiatan / Sub Kegiatan : ………….....…..…..12)
6. Lokasi : .………………………………………13)
C. MAP dan Uraian Penerimaan : ………………………………14)
D. Jumlah Setoran : RP. ……………………………………………………. 15)
Dengan Huruf : ……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18)
Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19)
(SP3N)
PERHATIAN
Untuk Keperluan :
Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini
Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
…………………………21), ……………………………22) Tanggal ………………………………………25)
……………………………………………………………23) Tanda Tangan …………..………………………………26)
NIP. ……………………………………….…….……….24) Nama Terang..…………………………………………..27)
DEPARTEMEN KEUANGN RI SURAT SETORAN Lembar - 4
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
BUKAN PAJAK Untuk
(SSBP) Kantor Penerima Setoran (Bank
Painan
Nomor ………………………………2) Persepsi) / Kantor Pos dan Giro
Tanggal …………..…………………3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Wajib Setor / Bend : 5)
2. Nama Wajib Setor / Bend : ……………………………………………………………6)
3. Alamat : ……………………………………………………………7)
B. 1. Kementerian / Lembaga : ………………………………..……………8)
2. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..…9)
3. Satuan Kerja : …………………………..…..10)
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………..…..…..11)
5. Kegiatan / Sub Kegiatan : ………….....…..…..12)
6. Lokasi : .………………………………………13)
C. MAP dan Uraian Penerimaan : ………………………………14)
D. Jumlah Setoran : RP. ……………………………………………………. 15)
Dengan Huruf : ……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18)
Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19)
(SP3N)
PERHATIAN
Untuk Keperluan :
Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini
Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
…………………………21), ……………………………22) Tanggal ………………………………………25)
……………………………………………………………23) Tanda Tangan …………..………………………………26)
NIP. ……………………………………….…….……….24) Nama Terang..…………………………………………..27)
DEPARTEMEN KEUANGN RI SURAT SETORAN Lembar - 5
DITJEN PERBENDAHARAAN
KPPN
BUKAN PAJAK Untuk
(SSBP) Wajib Pungut
Painan
Nomor ………………………………2)
Tanggal …………..…………………3)
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)
A. 1. NPWP Wajib Setor / Bend : 5)
2. Nama Wajib Setor / Bend : ……………………………………………………………6)
3. Alamat : ……………………………………………………………7)
B. 1. Kementerian / Lembaga : ………………………………..……………8)
2. Unit Organisasi Eselon I : …………………………………………..…9)
3. Satuan Kerja : …………………………..…..10)
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program: …………..…..…..11)
5. Kegiatan / Sub Kegiatan : ………….....…..…..12)
6. Lokasi : .………………………………………13)
C. MAP dan Uraian Penerimaan : ………………………………14)
D. Jumlah Setoran : RP. ……………………………………………………. 15)
Dengan Huruf : ……………………………………………………………
………………………………………………………….16)
E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18)
Atau Surat Pemindahan
Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19)
(SP3N)
PERHATIAN
Untuk Keperluan :
Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian
formulir SSBP pada halaman belakang 20)
lembar ini
Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
…………………………21), ……………………………22) Tanggal ………………………………………25)
……………………………………………………………23) Tanda Tangan …………..………………………………26)
NIP. ……………………………………….…….……….24) Nama Terang..…………………………………………..27)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)
Nomor Uraian Isian
Catatan : - Diisi dengan huruf Kapital atau diketik
- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran
Penerimaan (MAP)
1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran
2 Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor / Kode Satker /
Bulan / Tahun ( 9999 / 999999/ 99 / 9999 )
3 Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat
4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank)
5 Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker
6 Diisi dengan Nama/jabatan Wajib Setor/wajib bayar
7 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/wajib bayar
8 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian / Lembaga sesuai dengan yang
tercantum pada pagu anggaran
9 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian
10 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker
11 Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Sub Fungsi (2) dua digit, dan Kode
7
Program (4) empat digit
12 *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran
untuk satker pengguna PNBP
*Diisi (4) digit kode sub kegiatan apabila
penyetoran untuk satker pengguna PNBP
13
Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit
Diisi Kode Lokasi Propinsi (2) digit
14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan
Uraian Penerimaan sesuai dengan Format
15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan
16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf
17 Diisi dengan Nomor SPN dan SP3N kalau ada Surat Penetapannya
18 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N
19 Diisi Kode (3) tiga digit dan Nama KPPN penerbit SPN atau penerima SP3N
20 Diisi keperluan pembayaran
21 & 22 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP
23 & 24 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP dan stempel Satker
25 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor
Pos dan Giro
26 & 27 Diisi dengan Nama dan tanda tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos
dan Giro serta Cap.