PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Dasar : 1. DPA Nomer : 1 02 01 22 17 5 2 2

2. SPD Nomer : 903 /203/SPD/435.201.4/2018 Tanggal 02 April 2018
3. Surat Kepala Dinas Kesehatan [Link] No. 443.2/ /
435.102/2018 tanggal 04 Mei 2018 perihal Pertemuan Monitoring dan
Evaluasi Program P2 ISPA dan Diare

Memerintahkan

Kepada : 1. N a m a : HJ. IRMA YULIASTUTI, [Link]

NIP : 19770718 200701 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengelola Program P2 ISPA & Diare

Untuk menghadiri Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Diare tanggal

14 Mei 2018 di Kedai HK – Sumenep,Jl. Trunojoyo No. 5 A – Depan SPBU Kolor
Sumenep
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik - baiknya

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 14 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. CIPTO NO.33 TELP. (0328) 669964, Fax. 665373 -662754
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep

2 Pegawai yang melaksanakan Dinas

a. N A M A dr. FATIMATUL INSYONIAH
b. NIP 19750804 200501 2 009
Jabatan,Pangkat,dan Golongan dari Pegawai Yang
3
di Perintah
[Link] / Golongan Penata TK I / IIId
[Link] / Instansi Kepala Puskesmas Manding

4 Maksud perjalanan Pelatihan PKRT ( Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Terpadu )

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas / Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Manding.

b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan “ Hotel Utami Sumenep “

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( Dua ) hari

b. Tanggal berangkat b. 15 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 16 September 2017

8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1. Aisaturrida,SST Bidan Koordinator

2. Ita Sumiyati,[Link] Bidan Pengelola KB
3. Taufiqurrahmah,[Link] Bidan Desa
4. Siti Khalifah,[Link] Bidan Desa

9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
b. Kode Rekening b.

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada tanggal : 15 September 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP

dr. H. FATONI, [Link]

NIP. 19631221 200003 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Manding
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 14 Nopember 2018
Ke : Dinkes Kab. Sumenep
Kepala : Puskesmas Manding

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009

II. Tiba di : Dinkes Kab. Sumenep Berangkat dari : Dinkes Kab. Sumenep
Pada tanggal : 14 Nopember 2018 Ke : Puskesmas Manding
Kepala : Bidang Kesmas Dinkes Kab. Pada tanggal : 14 Nopember 2018
Sumenep Kepala : Bidang Kesmas Dinkes Kab.
Sumenep

drg. Ellya Fardasah, [Link] drg. Ellya Fardasah, [Link]

NIP. 19770602 200501 2 010 NIP. 19770602 200501 2 010

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba kembali di : Puskesmas Manding
tersebut benar –benar dilaksanakan atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) : 14 Nopember 2018 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : waktu sesingkat – singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas Bidang Kesmas

drg. VITRIA DEWI, [Link] drg. VITRIA DEWI, [Link]

NIP. 19670525 199202 2 007 NIP. 19670525 199202 2 007

VI. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. B296/Mk/I/4/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

KEPADA

Nama : Rika Badriyanti, [Link]

NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Sanitarian
Untuk : Mengikuti Pertemuan Fasilitas SDM dalam pengawasan TTU
dan Pasar Sehat di ruang pertemuan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep
Tanggal : 14 Nopember 2018

Demikian Surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 14 Nopember 2018

Kepala Puskesmas Manding

Kabupaten Sumenep

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kecamatan Manding

Kabupaten Sumenep, Menugaskan

Nama : HJ. IKA SUSI LAYARATI, [Link]

NIP : 19790909 200801 2 031
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Bidan Desa Jabaan

Untuk memberikan penyuluhan pada kegiatan Kampung KB di Desa Jabaan

Kecamatan Manding Pada : :

Hari : Rabu
Tanggal : 25 April 2018
Tempat : Balai Desa Jabaan
Tema : Pokja Kampung KB

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik -baiknya

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2017

Dasar : [Link] kepala Dinas kesehatan Kab. Sumenep Tanggal. 3 September

2017 Nomor. 444/1419/435.102/2017 Perihal : Undangan Pelatihan
PKRT ( Pelayanan kesehatan Reproduksi Terpadu )

Memerintahkan

Kepada :1. N a m a : dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP : 19750804 200501 2 009
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Manding

2. N a m a : AISATURRIDA, SST
NIP : 19700916 199002 2 001
Pangkat /Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan Koordinator

3. N a m a : ITA SUMIYATI. [Link]

NIP : 19680528 199203 2 008
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Pengelola KB

4. N a m a : TAUFIQURRAHMAH, [Link]
NIP : 19721206 200012 2 002
Pangkat /Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Bidan Desa

5. N a m a : SITI KHALIFAH, [Link]

NIP : 19870415 201704 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Desa

Untuk menghadiri Undangan “District Monitoring and Evaluasi

Meeting”Program Pengendalian Tuberculusis di Kabupaten Sumenep

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebaik - baiknya.

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 15 September 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Menugaskan

Kepada :1. N a m a : AISATURRIDA,[Link]

NIP : 19700916 199002 2 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan

Untuk : Melaksanakan rujukan pasien a/n [Link] Qamariyah / [Link]

Umur 37 th. G II P1 A0 Uk 39mg T/H/I dengan Kala II Lama + Fetal
Distes.
Alamat : Dusun Kokon Desa Manding Laok Kec. Manding.
Dirujuk dari Puskesmas Manding ke RSUD [Link] Sumenep.

Hari / Tanggal : Sabtu, 12 Mei 2018

Demikian Surat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung
jawab

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 12 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2017

Dasar : [Link] Kepala Dinas Kesehatan [Link] Tanggal 24 Nopember

2017 Nomor :005/1809/435.102.1/2017 Perihal Bantuan Tenaga Medis.

Memerintahkan

Kepada :1. N a m a : IMAWATI, [Link]

NITK : 35290410012
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat

2. N a m a : YUSLEH RAMADHAN, [Link]

NITK : 35290416002
Pangkat /Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk mengadakan Perjalanan Dinas dalam Daerah ke GOR Sumekar

Sumenep Tanggal 10 Oktober 2017 dalam rangka Kejurprov Bulutangkis Jatim.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebaik - baiknya.

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 10 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /435.102.105/2018

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP : 19750804 200501 2 009
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Manding

Menerangkan bahwa :

Nama : HAINUR RASYID, [Link]

NIP : 19850217 201101 1 013
Tempat /[Link] : Sumenep, 17 Pebruari 1985
Alamat : Dusun Ganjur RT / RW : 01 / 03 Desa Lalangon
Kec. Manding Kab. Sumenep
Unit Kerja : SMAN 1 Gayam Kab. Sumenep

Telah melakukan pemeriksaan Fisik dasar dan dinyatakan memiliki penyakit

Epilipsi. Diharapkan untuk kontrol secara rutin di Rumah Sakit terdekat untuk
mendapatkan Terapi.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 29 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. CIPTO NO.33 TELP. (0328) 669964, Fax. 665373 -662754
Email : [Link]@[Link]
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102 /2017

Dasar : 01. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep Tanggal 27 Oktober
2017 Nomor 440/1575/435.102.03/2017 Perihal: Undangan
Pertemuan Evaluasi dan Koordinasi Program

Memerintahkan
Kepada : 1. N a m a : dr. FATIMATUL INSYONIAH
NIP : 19750804 200501 2 009
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Manding

Untuk : Hadir sebagai Peserta dalam Pertemuan Evaluas dan Koordinasi

Program di Kabupaten Sumenep
Tanggal :
Tempat : Gedung IBI Sumenep
Jl. Lingkar Barat - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP

dr. H. FATONI,[Link]
NIP. 19631221 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Kepala Puskesmas Manding

2 Pegawai yang melaksanakanPerjalanan Dinas

c. N A M A ITA SUMIATI,[Link]
d. NITK 19680528 199203 2 008
Jabatan,Pangkat,dan Golongan dari Pegawai Yang
3
di Perintah
[Link] / Golongan Penata / IIIc
[Link] / Instansi Bidan/ Puskesmas Manding

4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan rujukan pasien a/n Ririn Qamariya/ Bp

Sa’adi Umur 28 th.G II P1 Ao Uk 39 mg T/H / I
Impartu Kala I Fase Aktif dengan KPD +[Link]
Dusun Lubulu Desa Gunung Kembar
[Link] dari Puskesmas Manding Ke
RSUD [Link]. Anwar Sumenep
5 Alat angkutan yang dipergunakan Puskesmas Keliling

6 [Link] berangkat a. Puskesmas Manding.

[Link] tujuan b. Sumenep

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

[Link] berangkat b. 04 Mei 2018
[Link] harus kembali c. 04 Mei 2018

8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

Pembebanan Anggaran
9
a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
b. Kode Rekening -

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada tanggal : 04 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 Berangkat dari : Puskesmas Manding
Ke : Sumenep
Pada tanggal : 04 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009

I. Tiba di : Sumenep Berangkat dari : Sumenep

Pada tanggal : 04 Mei 2018 Ke : Puskesmas Manding
Pada tanggal : 04 Mei 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Manding
tersebut benar –benar dilaksanakan atas perintahnya
( Tempat Kedudukan ) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 04 Mei 2018 waktu sesingkat – singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

dr. FATIMATUL INSYONIAH. dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP.19750804 200501 2 009 NIP. 19750804 200501 2 009

V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat,tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102 /2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep

Nomor : 443.32 / 1686 /435.102 /2017 Tanggal 06 November 2017
Perihal Undangan Woorkshop petugas Imunisasi dalam rangka
Imunisasi Dasar dan Lanjutan Serta Introduksi MR Tingkat Kab / Kota

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP : 19750804 200501 2 009
Pangkat / GOL : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Manding

MENUGASKAN

NO. Nama NIP. Gol Asal Jabatan

1 Aisaturrida,SST 197009161990022001 IIId Pusk. Manding Bikor
2 Sri Widiastutik 197905232007012008 IIc Pusk. Manding Korim

Maksud / Tujuan : Peserta Workshop petugas Imunisasi dalam rangka Imunisasi

dasar dan Lanjutan serta Indroduksi MR Tingkat Kab. / Kota
Tanggal : 15 – 16 November 2017
Tempat / Tujuan : Hotel Utami [Link] No. 53 Sumenep
Kode Kegiatan : 2058.006.017.070 1.524114

Demikian Surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab

Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 14 November 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 00
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r :1. Surat Undangan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Nomor:443.41/153/435.102/2018 Tanggal 13 April 2018 perihal pertemuan
Sosialisasi dan Advokasi Pemberian Obat Pencegahan Masal (POPM)
Kecacingan di Kabupaten Sumenep Tahun 2018.

2. SP-DIPA No.024.05.3.059008/2018 tanggal 5 Desembar 2017

MEMERINAHKAN
Kepada : 1. N a m a : ITA SUMIYATI, [Link]
NIP : 19680528 199203 2 008
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Pelaksana Program Kecacingan

Untuk : Menjadi Peserta dalam rangka Pertemuan Sosialisasi dan

Advokasi POPM Kecacingan ( di daerah Stuntung )
Tujuan/Tempat : Ruang Pertemuan KPRI Serba Usaha, [Link] Sumoharjo No.3
Babian Sumenep

Tanggal : 17 April 2018

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Nomor :

[Link].04.5.2
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep No :
443.33 / 257 / 435.102 / 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : H. NANANG SUGIARTO, [Link]
NIP : 19750914 200604 1 008
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Staf (Pengelola Program Kesehatan Haji
/ Siskohatkes Puskesmas)

Keperluan : Menghadiri Pertemuan Persiapan Penyelenggaraan Kesehatan

Haji dan Penguatan Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) Haji

PadaTanggal : 05 Maret 2018

Tujuan : Hotel Utami Sumekar

[Link] No.51,Kolor - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 03 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2017

D a s a r : 1. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Nomor :

[Link].[Link]
2. SPD Nomor : 903/219/SPD/435.201.4/2017 Tanggal 02
Oktober 2017
3. Surat Kepala Dinas Kesehatan [Link]
No.443.21/1795/435.102/2017 tanggal 22 Nopember 2017
Tentang Pertemuan Ekselerasi Eleminasi Kusta dan
Frambusia

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : AINUR RASIDI
NIP : 19771207 200701 1 010
Pangkat / Gol : Pengatur / IIC
Jabatan : Pengelola Program Kusta

Untuk menghadiri Pertemuan Ekselerasi Eleminasi Kusta dan

Frambusia tanggal 28 Nopember 2017 di Aula Gedung KPRI Serba Usaha [Link]
Sumoharjo No.03 Pabean Sumenep.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 25 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Dasar : [Link] Kepala Dinas Kesehatan [Link] Tanggal 30 Agustus 2018

Nomor :445/1121/435.102.2/2018 Perihal Undangan Pertemuan

Memerintahkan

Kepada :1. N a m a : RIFQATIL AINI,[Link]

NITK : 3529106030117005
Pangkat / Gol : -
Jabatan : SKM

2. Nama : FARIDA ARIYANI

Jabatan : Penyehat Tradisional

Untuk mengadakan Perjalanan Dinas dalam Daerah ke Hotel C 1 [Link]

Abdurrahman Tanggal 20 September 2018 untuk mengikuti pertemuan Petugas
Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Penyehat Tradisional

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebaik - baiknya.

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 15 September 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KOPERASI,USAHA KECIL DAN MENENGAH
KOPERASI PUSKESMAS MANDING BERKAH
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2017

Dasar : [Link] Kepala Dinas Koperasi,Usaha Kecil Dan Menengah Provinsi Jawa
Timur No :005/21148/115.2/2017 Perihal Undangan dalam Rangka
Revitalisasi dan Restrukturisasi Koperasi di Jawa Timur.

Memerintahkan

Kepada :1. N a m a : Yatik,[Link]

NITK : 19780205 200701 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur TKI/IId
Jabatan : Sekretaris Koperasi Manding Berkah

Di Keluarkan : Sumenep
Pada Tanggal : 27 Nopember 2017

KEPALA KOPERASI
MANDING BERKAH

Achmad Sukaryo,[Link]
NIP. 19600718 198212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KOPERASI,USAHA KECIL DAN MENENGAH
KOPERASI PUSKESMAS MANDING BERKAH
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /XI/KPMB/2017

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Koperasi,Usaha Kecil dan Menengah

Provinsi Jawa Timur, Nomor 005/21148/115.2/2017, tanggal 20
Nopember 2017 , Perihal Undangan.

MEMERINTAHKAN

Kepada :1 Nama : NUR [Link],[Link]

NIP : 19810423 200801 1 008
Jabatan : Pengawas Koperasi Puskesmas Manding Berkah
Alamat : [Link] Parsanga Desa Parsanga [Link] Kab.
Sumenep
2 Nama : YATIK,[Link]
NIP : 19780205 200701 2 008
Jabatan : Sekretaris Koperasi Puskesmas Manding Berkah
Alamat : [Link] Parsanga Desa parsanga Kec. Kota Sumenep
[Link]
Untuk : Perjalanan Dinas Ke Kota Malang ( Hotel Dekopen )

Tanggal : 30 Nopember 2017

Dalam Rangka : Kegiatan Revitalisasi dan
Restrukturisasi Koperasi

Dikeluarkan di : Manding
Pada tanggal : 28 November 2017

Ketua Koperasi
Puskesmas Manding Berkah

Achmad Sukaryo,[Link]
NIP. 19600718 198212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep No.

440/510/435.102.3/2018 Tanggal. 05 April 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : AISATURRIDA, SST
NIP : 19700916 199002 2 001
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan Koordinator

2. N a m a : [Link] DEWI SUKMA

NITK : 3529 110111 2015 004
Jabatan : Dokter umum

Keperluan : Menghadiri Undangan Pertemuan Penguatan Forum Penurun

Angka Kematian Ibu dan Bayi ( Penakib )
Tanggal : 28 April 2018

Tujuan : Ruang Pertemuan Hotel Sumekar

Jl. Trunojoyo - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 27 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep No.

440/382/435.102.3/2018 Tanggal. 12 Maret 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : TAUFIQURRAHMAH, [Link]
NIP : 19721206 200012 2 002
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan

Keperluan : Menghadiri Undangan Pertemuan Orientasi Kelas Ibu Nifas

( KIN)
Tanggal :

Pukul : 07.30 WIB s/d selesai

Tujuan : Ruang Pertemuan Hotel Sumekar

Jl. Trunojoyo - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. DPA Dinas kesehatan kabupaten sumenep Nomor : [Link].46.5.2

2. SPD TribulanIV nomor : 903 /371 /435.201.4 / 2018 Tanggal 01 OKtober 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : dr. UTARI DEWI SUKMA
NITK : 3529 110111 2015 004
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Dokter Pemeriksa Haji

2. N a m a : KHAIRIL ABDUNUR R, [Link]

NIP : 19850614 200901 1 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Programer Surveilans

3. N a m a : [Link] SUGIARTO, [Link]

NIP : 19750914 200604 1 008
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Programer Haji

Keperluan : Menghadiri Penguatan Kapasitas Jejaring Penyakit Potensial

Kejadian Luar Biasa ( KLB )

Tanggal : 06 Nopember 2018

Tempat Tujuan : Hotel Sumekar Jl. Trunojoyo No.51, Kolor - Sumenep

Jl. Trunojoyo No.51, Kolor - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 05 Nopember 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

No.440/509/435.102.3/2018 Tanggal. 5 April 2018

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : ANA ARIFAH, [Link]
NIP : 19750528 200003 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Pelaksana Gizi

2. N a m a : [Link] MAULANA A, [Link]

NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Sukwan

Keperluan : Menghadiri Pertemuan Implementasi Aplikasi Nutriclin Dalam

Konseling Gizi di Pojok Gizi
Tanggal : 26 - 27 April 2018

Pukul : 07.300 WIB s/d selesai

Tujuan : Ruang Pertemuan KPRI “ Serba Usaha “

Jl. Urip Sumoharjo, Pabean - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

No.440/511/435.102.3/2018 Tanggal. 5 April 2018

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : ANA ARIFAH, [Link]
NIP : 19750528 200003 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Pelaksana Gizi / Penanggungjawab
Gizi

2. N a m a : AISATURRIDA,SST
NIP : 19700916 199002 2 001
Pangkat / Gol : Penatan TK I / IIId
Jabatan : Bidan Koordinator

3. Nama : INDRIYANA, [Link]

NITK : 3529 219811 2010 011
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Gunung Kembar

Keperluan : Menghadiri Pertemuan Strategi Akselerasi BGM dan Stunting

Tanggal : 30 April 2018

Pukul : 07.300 WIB s/d selesai

Tujuan : Ruang Pertemuan Hotel Utami ( Sebelah Utara bag atas )

Jl. Trunojoyo - Sumenep

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 28 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r :1. Undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Nomor.443/520/435.102/2018 Tanggal. 16 April 2018

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : PUSPA ARTIKO SHANTI, [Link]
NIP : 19801007 201001 2 014
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pengelola Program PTM

2. N a m a : H. NANANG SUGIARTO, [Link]

NIP : 19750914 200604 1 008
Pangkat / Gol : Penatan Muda TK I / IIIb
Jabatan : Pengelola Program Keswa

Untuk : Pertemuan Rakortek & Monev Program Pencegahan dan

Penanggulangan Penyakit Tidak Menular ( P2PTM )

Hari / Tanggal : Rabu / 25 April 2018

Tempat : Ruang Aula / Pertemuan Kedai HK - Sumenep

[Link] No. 5 A Depan SPBU Kolor, Kota – Sumenep

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 24 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

D a s a r :1. Undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Nomor.443/520/435.102/2018 Tanggal. 16 April 2018

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : AINUR RASIDI
NIP : 19771207 200701 1 010
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengelola Program Indera

2. N a m a : ELOK NITA PRIATIN, [Link] [Link]

NIP : 19790818 200701 2 008
Pangkat / Gol : Penatan Muda TK I / IIIb
Jabatan : Pengelola Program Gilut

Untuk : Pertemuan Rakortek & Monev Program Pencegahan dan

Penanggulangan Penyakit Tidak Menular ( P2PTM )

Hari / Tanggal : Kamis / 26 April 2018

Tempat : Ruang Aula / Pertemuan Kedai HK - Sumenep

[Link] No. 5 A Depan SPBU Kolor, Kota – Sumenep

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan rasa penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Dasar : Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sumenep Nomor 442/827/435.102.132/2018 Tanggal 03 Juli
2018 Perihal Undangan Pertemuan Manajemen Logistik Farmasi

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : ERIKA FARDIYANA
NIP : 19780612 2007
Jabatan : Petugas Gudang Obat Puskesmas

Untuk : Hadir Sebagai Peserta Pertemuan Manajemen Logistik Farmasi

Tanggal : 24 Juli 2018

Pukul : 07.30 - Selesai

Tempat : Ruang Pertemuan Lt.2 Hotel C1 [Link] Abdurrahman Perum

BSA Sumenep

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 19 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS
MANDING

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. 082332865140
SUMENEP Kode Pos 69452

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /435.102.105/2018

Dasar : [Link] Nomer : 1 02 01 22 17 5 2 2

[Link] Nomer : 903 / 371 / SPD / 435.201.4 / 2018 Tanggal 01
Oktober 2018
[Link] Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep No.
443.23/1540/435.102/ 2018 tanggal 30 November 2018 tentang
Workshop E-Sismal dan Manajemen Program Pasca Eliminasi
Malaria

Memerintahkan

Kepada

Nama : Sri Widyastutik

NIP : 19790523 200701 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengelola Program Malaria

Untuk menghadiri Workshop E-Sismal dan Manajemen Program Pasca

Eliminasi Malaria tanggal 7-8 Desember 2018 di Ruang Pertemuan KPRI Serba
Usaha Sumenep, Jl. Urip Sumoharjo No. 03 Pabian Sumenep.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 06 Desember 2018

Kepala Puskesmas
Kecamatan Manding

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009