PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No.73 Tlp. (022) 4203752 Bandung
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
"SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS"
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cijagra Baru
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2. dr. Dewi Yuniar/ 2018.11.01.017
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Dokter umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp.
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring dan Evaluasi Program TB
5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cijagra Baru
b. Tempat Tujuan b. Aula Pertemuan RS Hermina Pasteur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 21-Nov-18
c. Tanggal harus kembali/tiba di
c. 21-Nov-18
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama NIP Pangkat/Golongan
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di Bandung
Tanggal,
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU
dr. S. EDITH YULIET TAULO
NIP. 19710719 200604 2 013
I Berangkat dari : UPT Puskesmas Cijagra Baru
(Tempat Kedudukan)
Aula Pertemuan RS Hermina
Ke :
Pasteur
Pada Tanggal : 11/22/2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU
dr. S. EDITH YULIET TAULO
NIP. 19710719 200604 2 013
Aula Pertemuan RS Hermina Aula Pertemuan RS Hermina
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pasteur Pasteur
Pada Tanggal : 11/22/2018 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke : UPT Puskesmas Cijagra Baru
Pada Tanggal : 11/22/2018
Kepala
( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU
dr. S. EDITH YULIET TAULO
NIP. 19710719 200604 2 013
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No.73 Tlp. (022) 4203752 Bandung
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
"SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS"
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cijagra Baru
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2. Kamilatus Sholikah, [Link] / 2018.11.01.017
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Analis Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp.
4. Maksud Perjalanan Dinas Sistem Informasi Tracking Rujukan Spesimen TB
5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cijagra Baru
b. Tempat Tujuan b. Aula Pertemuan RS Hermina Pasteur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 22-Nov-18
c. Tanggal harus kembali/tiba di
c. 22-Nov-18
tempat baru *)
8. Pengikut : Nama NIP Pangkat/Golongan
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di Bandung
Tanggal,
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU
DR. S. EDITH YULIO TAULO
NIP. 19710719 200604 2 013