PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN No.
SPTPD :
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH Masa Pajak :
JL. SINDORO NO. 7 KAJEN Tahun Pajak :
TELP. (0285) 7830083, Fax. (0285) 381755
SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
REKLAME
N.P.W.P.D Kepada Yth
di.
PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK
2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Pekalongan paling lambat tanggal ....................................................... (Official Assesment)
A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK
I. Data Objek Pajak
Jenis Reklame dan Judul Lokasi Batas /
No. (lihat Keterangan) Pemasangan Ukuran Jumlah jangka waktu
Pemasangan
Jenis P....................m ...................................
1. Judul: ............................ L....................m ..................... s/d
....................................................... T .................. m ...............................
Jenis P....................m ...................................
2. Judul: ............................ L....................m ..................... s/d
....................................................... T .................. m ...............................
Jenis P....................m ...................................
3. Judul: ............................ L....................m ..................... s/d
....................................................... T .................. m ...............................
Jenis P....................m ...................................
4. Judul: ............................ L....................m ..................... s/d
....................................................... T .................. m ...............................
Keterangan :
Jenis Reklame Ukuran :
1 Reklame Papan/Billboard/Megatron 6 Reklame Udara P = Panjang
2 Reklame Kain/MMT/Spanduk 7 Reklame Suara L = Lebar
3 Reklame Melekat/Stiker/Wall Painting 8 Reklmae Film/Slide T = Tinggi
4 Reklame Baliho/T Banner/shop saint 9 Reklame Peragaan
5 Reklame Berjalan, termasuk kendaraan 10 Reklame Neon Box
B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, yaitu Peraturan Daerah No. 6 Tahn 2012 tentang Perubahan atas Perda No 10 tahun 2010
tentang Pajak Daerah, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan diatas
beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
........................................................ Tahun .....................
Wajib Pajak
..............................................................
C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA BPKD
Diterima tanggal :
Nama Petugas :
NIP :
Tanda Tangan : ..............................................................