PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK
JALAN RAYA PERAK 109 KECAMATAN PERAK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61461 email pkmperak@[Link]
TELP (0321) 868665
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah/tugas Kepala Puskesmas Perak
Nama pegawai yang diperintah Indi Budiati
2.
Nomor Induk Pegawai (NRPTT)
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PGSP
Bidan / Puskesmas Perak
b. Jabatan / Instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pelatihan konseling ASI
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Perak
b. Tempat tujuan b. Ruang pertemuan PKK kab.
Jombang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 5 ( lima ) hari
b. Tanggal berangkat 20 - 11 - 2017
c. Tanggal kembali 24 - 11 – 2017
8. Pembebanan anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Jombang
b. Mata Anggaran
b. APBD 2017
9. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS PERAK
O i s a t i n, S.S.T
NIP. 19661105198812 2 002
Berangkat dari : Puskesmas Perak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 - 11 - 2017
Ke : Ruang PKK
Kepala Puskesmas Perak
( O i s a t i n, [Link]. )
NIP. 19661105198812.2002
I Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak
Pada tanggal : 20 - 11 - 2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Kepala : Dinas kesehatan jombang Pada tanggal : 20 - 11 – 2017
Kepala : Dinas Kesehatan jombang
II. Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak
Pada tanggal : 21-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 21-11-2017
III. Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak
Pada tanggal : 22-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 22-11-2017
IV Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak
Pada tanggal : 23-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 23-11-2017
VI. Tiba di : Puskesmas Perak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 24 - 11 - 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah
O i s a t i n, S.S.T O i s a t i n, S.S.T
NIP. 19661105198812 2002 NIP. 19661105198812 2002
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
.
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK
JALAN RAYA PERAK 109 KECAMATAN PERAK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61461 email pkmperak@[Link]
TELP (0321) 868665
SURAT PERINTAH TUGAS
No : 094 / /415.25.9 /2016
Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang tanggal 19 - 12 – 2016
Nomor : 005/11091/415.25/2016, perihal : Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. N a m a : Mahmud Hendra Kusuma
NRPTT :
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat
Untuk : Rapat Profil Kesehatan tahun 2016
Tujuan : Dinkes Jombang
Tanggal : 19 - 12 - 2016
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 - 12 - 2016
Kepala Puskesmas Perak
O I S A T I N, S.S.T.
Penata Tk. I
NIP. 19661105199301 2.002
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang tanggal 19 - 12 – 2016
Nomor : 005/11091/415.25/2016, perihal : Undangan
2. Surat Kepala Puskesmas Perak tanggal 19 – 12 - 2016
Nomor : 094/ /415.25.9/2016, perihal : Surat Perintah Tugas
Telah dilakukan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang untuk melakukan Rapat Profil
Kesehatan tahun 2016
pada tanggal : 19 Desember 2016
Tempat : Dinkes Kab. Jombang
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Kepala dinas.
Yang melakukan Perjalanan Dinas
Mahmud Hendra Kusuma
Dina Trimardi Astuti
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tanggal 02 - 09 - 2015
Nomor : 005/4992/415.25/2015, perihal : Undangan Rapat SP2TP
2. Surat Kepala Puskesmas Perak tanggal 06 – 02 - 2016
Nomor : 094/ /415.25.9/2015, perihal : Surat Perintah Tugas
Telah dilakukan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang untuk mengikuti
Rapat SP2TP
pada tanggal : 02 September 2015
Tempat : Ruang Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
- Pembukaan dan Sambutan dari Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
- Penjelasan tentang Permenkes No. 75
- Sambutan dari Bagian SARNAKES Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
- Penjelasan Cara Pengisan Laporan Data Dasar Puskesmas
Yang melakukan Perjalanan Dinas
Mahmud Hendra Kusuma