I.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kepala Dinas . . . . . . . . . ,
.......................
Pembina Utama Madya
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Catatan : 1. Mohon SPPD dibuat 3 (tiga) rangkap tiap peserta/orang, HARUS dicetak
menggunakan kertas Folio/F4 untuk ditandatangani oleh Kepala Sekolah
dan distempel pada kolom yang bertanda v pada kolom I (kanan atas)
dan kolom V (kiri bawah), serta diberi label Nama; NIP; Jabatan yg
menandatangani SPPD ini;
2. Diharapkan untuk peserta yang menggunakan angkutan pesawat udara
sudah membawa tiket pergi pulang. Tiket dan boarding pass asli harus
diserahkan ke panitia pada saat registrasi
3. Apabila memerlukan informasi tambahan dipersilahkan menghubungi
081xxxxxxxxxx.
Terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya