[Link]

html

PERANCANGAN SI PENGOLAHAN DATA RM RI

PELAYANAN PENYAKIT DALAM
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Permasalahan

Rumah sakit mempunyai fungsi dan tujuan sebagai sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat
inap, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta
untuk kegiatan pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga medis. Rumah Sakit
Umum Daerah Ambarawa merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten
Semarang Jawa Tengah. Kegiatan yang diselenggarakan anatara lain pelayanan unit rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, penunjang medis, dan farmasi.
Pelayanan rawat inap yang terdapat di Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa terdiri dari
rawat inap pelayanan penyakit dalam, pelayanan anak, pelayaan bedah, bersalin, dan perinatologi.
Pelayanan penyakit dalam adalah bangsal kesehatan untuk semua jenis penyakit dalam yang
tidak berhubungan dengan pelayanan bedah maupun anak yang ditempatkan pada ruang mawar,
dahlia, anyelir, dan flamboyan.
Rawat inap merupakan pelayanan kesehatan langsung pada pasien, dimana kegiatan
pelayanan medis dan perawat seperti hasil anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi, perjalanan penyakit serta tindakan lainnya
didokumentasikan dalam formulir pasien. Data kegiatan pelayanan penyakit dalam kepada
pasien yang dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap penyakit dalam berisi data tentang
identitas pasien, cacatan medis, catatan keperawatan, catatan penggunaan obat-obatan, catatan
pemeriksaan penunjang, data carakeluar, diagnosa masuk dan diagnosa keluar, cara bayar,
pemeriksaan penunjang, penggunaan obat, kejadian phlebitis, infeksi nosokomial (INOS),
dekubitus, kelas perawatan, kematian < 48 jam dan kematian > 48 jam,diagnosa dan tindakan
keperawatan.
Setelah pasien keluar, berkas rekam medis wajib dikembalikan ke ruangan rekam medis
untuk dilakukan pengolahan data. Pengolahan data rekam medis terdiri dari kegiatan penataan
 berkas rekam medis (assembling), pemberian kode (coding), tabulasi (indexing), statistik
pelaporan rumah sakit, korespodensi rekam medis, dan analisa rekam medis.
Berkas rekam medis yang telah kembali dan dilakukan pengolahan datanya dapat
disimpan atau disatukan dengan berkas rekam medis sebelumnya jika telah formulirnya telah
lengkap (autentifikasi). Kegiatan pengolahan data ini nantinya akan menghasilkan beberapa
informasi seperti persentasi angka ketidaklengkapan (KLPCM) baik per dokter maupun per
ruangan, persentasi keterlambatan pengembalian berkas, informasi indeks, RL 3.1(Kegiatan
Pelayanan Rawat Inap), RL 3.15 (Cara Bayar), RL 4.a (Morbiditas dan Mortalitas Rawat Inap),
dam RL 5.3. (Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap).

1.2. Pokok Permasalahan

Berdasarkan latar belakang penelitian di atas maka pokok permasalahan yang muncul di
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa ini adalah bagaimana perancangan sistem informasi
pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD Ambarawa.

1.3. Pertanyaan Penelitian

Dari pokok permasalahan tersebut dapat dibuat pertanyaan penelitian sebagai berikut.
A. Bagaimana pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD
Ambarawa?
B. Kendala apa saja yang muncul dalam pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan
penyakit dalam di RSUD Ambarawa?
C. Upaya apa saja yang telah dilakukan untuk mengatasi berbagai masalah dalam pengolahan data
rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD Ambarawa?
D. Bagaimana perancangan sistem informasi pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan
penyakit dalam di RSUD Ambarawa?

1.4. Tujuan Penelitian

A. Tujuan Umum
 Mengidentifikasi perancangan sistem informasi pengolahan data rekam medis rawat inap
pelayanan penyakit dalam di RSUD Ambarawa yang sedang berjalan.
B. Tujuan Khusus
1. Mengetahui pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD
Ambarawa.
2. Mengetahui kendala yang muncul dalam pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan
penyakit dalam di RSUD Ambarawa.
3. Mengetahui upaya apa saja yang telah dilakukan untuk mengatasi kendala yang muncul dalam
pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD Ambarawa.
4. Mengetahui rancangan sistem informasi pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan
penyakit dalam di RSUD Ambarawa.

1.5. Kegunaan Penelitian

A. Akademik
Sebagai salah satu bahan atau referensi untuk mahasiswa khususnya jurusan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
B. Penulis
Sebagai salah satu bahan implementasi ilmu yang telah penulis dapatkan selama perkuliahan.
C. Rumah Sakit
Dapat dijadikan sebagai acuan untuk mengembangkan kegiatan pengolahan data rekam medis
rawat inap pelayanan penyakit dalam.

1.6. Metode Penelitian

Dalam tugas akhir ini teknik pengumpulan data yang digunakan oleh penulis di RSUD
Ambarawa, Kabupaten Semarang adalah sebagai berikut.
A. Observasi
Penelitian dilakukan secara langsung dengan melakukan pengematan terhadap objek
penelitian dan menganalisa secara kualitatif sistem informasi dan kegiatan pengolahan data
rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam RSUD Ambarawa.
B. Studi Pustaka
 Metode penelitian yang dilakukan dengan cara melihat, membaca, serta mempelajari buku
referensi yang berkaitan dengan sistem informasi dan kegiatan pengolahan data rekam medis
rawat inap pelayanan penyakit dalam di RSUD Ambarawa.
C. Wawancara
Wawancara dilakukan ketika penulis berhadapan langsung dengan sistem informasi dan
kegiatan pengolahan data rekam medis rawat inap pelayanan penyakit dalam kemudian
menanyakan tentang objek penelitian tersebut kepada petugas yang bersangkutan seperti petugas
koding, KLPCM, dan assembling.
1.7. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan dengan praktek kerja lapangan yang bertempat di:
Lembaga : RSUD Ambarawa
: Jalan Kartini 101 Ambarawa, Kabupaten Semarang 50611
n : 0298-591020
mbing : Sri Heri Ambarwati, [Link]
n : Kepala Seksi Penunjang Medis dan Rekam Medik
Pelaksanaan : 7 April sampai dengan 28 Mei 2014

1.8. Sistematika Penulisan

BAB I PENDAHULUAN
Merupakan bab yang menguraikan dan mengemukakan tentang latar belakang permasalahan,
pokok permasalahan, pertanyaan penelitian, tujuan dan manfaat penelitian, ruang lingkup atau
batasan analisis permasalahan, metedologi penelitian, waktu dan tempat penelitian serta
sistematika penulisan.

BAB II KERANGKA BERPIKIR DAN METODOLOGI PENELITIAN

Pada bab ini akan diuraikan mengenai teori yang digunakan untuk mendukung laporan kerja
praktek ini, terutama berhubungan dengan masalah yang menjadi objek penelitian yaitu meliputi
teori konsep dan teori analisis, serta metode penelitian yang digunakan untuk melakukan
perancangan sistem.

BAB III ANALISIS SISTEM BERJALAN

 Pada bab ini berisi tentang sejarah perusahaan, struktur organisasi perusahaan, dan analisis
permasalahan pada sistem yang ada di RSUD Ambarawa.

BAB IV PERANCANGAN SISTEM

Pada bab ini menjelaskan secara rinci mengenai tahapan dalam implementasi hasil rancangan
sistem keamanan yang baru. Bab ini juga membahas evaluasi untuk memberikan gambaran
mengenai keberhasilan dari sistem yang telah diterapkan.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

Bab ini mengenai kesimpulan dan saran dari hasil laporan kerja praktek di RSUD Ambarawa
yang bertempat di Jl Kartini 101 Ambarawa, Kabupaten Semarang.

BAB II
KERANGKA BERPIKIR DAN METODOLOGI PENELITIAN

[Link] Sakit
A. Definisi Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. ( UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 1 Ayat 1)
Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. ( UU No. 44
Tahun 2009 Pasal 2)
Pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan untuk : ( UU No. 44 Tahun 2009 Pasal
3)
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit
dan sumber daya manusia di rumah sakit.
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit,
dan Rumah Sakit.

B. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut UU No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 4 rumah sakit mempunyai
tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (pelayanan kesehatan yang
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif).
Untuk melaksanakan tugas-tugas tersebut, maka rumah sakit mempunyai fungsi
sebagai berikut : ( UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 3)
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit,
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis,
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan
kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan, dan
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan
dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan
bidang kesehatan.

C. Klasifikasi Rumah Sakit

Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut:
1. Berdasarkan Kepemilikan
Berdasarkan kepemilikannya rumah sakit dapat dibagi menjadi rumah sakit publik dan
rumah sakit privat. (UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 20 Ayat (1))
a. Rumah Sakit Publik
Rumah Sakit publik yang dikelola Pemerintah dan Pemerintah Daerah diselenggarakan
berdasarkan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rumah Sakit publik yang dikelola Pemerintah
dan Pemerintah Daerah tidak dapat dialihkan menjadi Rumah Sakit privat. (UU No. 44 Tahun
2009 Pasal 20 Ayat (2), (3), dan (4))
b. Rumah Sakit Privat
 Rumah sakit yang dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
perseroan terbatas atau persero. (UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 21 Ayat (1))

2. Berdasarkan Jenis Pelayanan

Klasifikasi berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas :(UU No. 44 Tahun
2009 Pasal 19 ayat (1) dan (2))
a. Rumah Sakit Umum memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
b. Rumah Sakit Khusus, memberikan pelayanan utama pada satubidang atau satu jenis penyakit
tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan
lainnya.
3. Berdasarkan Kelas
Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi
rujukan, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan
kemampuan pelayanan rumah sakit. (UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 24 ayat (1))
a. Rumah sakit kelas A, adalah rumah sakit yang melaksanakan pelayanan kesehatan yang
spesialistik dan subspesialistik yang luas.
b. Rumah sakit kelas B, adalah rumah sakit yang melaksanakan pelayanan kesehatan spesialistik
yang luas dan sub spesialis terbatas.
c. Rumah sakit kelas C, adalah rumah sakit yang melaksanakan pelayanan kesehatan spesialistik
terbatas, paling sedikit empat spesialis dasar yaitu penyakit dalam, penyakit bedah, penyakit
kebidanan atau kandungan, dan kesehatan anak.
d. Rumah sakit kelas D, adalah rumah sakit yang bersifat transisi karena pada suatu saat akan
ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. pada saat ini kemampuan rumah sakit kelas D hanya
memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi.

[Link] Medis
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan. (Dirjen Yanmed, 2006 : 11)
 Definisi rekam medis berdasarkan Kamus Besar Bahasa Indonesia dipisahkan per-kata yaitu
Rekam (KBBI 1995:828) yang berarti “berkas atau yang diucapkan dan ditulis atau hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien”, sedangkan
Medis (KBBI 1995:640) berarti “termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran”.
Menurut Huffman (1982:33) rekam medis adalah informasi mengenai siapa, apa, mengapa,
dimana, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara
jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang
diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat.
Menurut Hatta (Sabarguna, 2004:63) ‘rekam medis adalah siapa, apa, mengapa, dimana,
harapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh pasien selama dirawat dan diobati’.
Sedangkan pada Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 1 dijelaskan bahwa “rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006 : 12) dijelaskan secara luas bahwa rekam medis
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas (job
description) yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

B. Kegiatan Rekam Medis

Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.[Link].1296 tahun 1996,
yaitu :
1. Penerimaan pasien
2. Pencatatan
3. Pengelolaan Data Medis
4. Penyimpanan Rekam Medis
5. Pengambilan kembali (Retrival)
 Proses pengolahan data rekam medis terdiri penataan berkas rekam medis (assembling),
pemberian kode (coding), tabulasi (indexing), statistik pelaporan rumah sakit, korespodensi
rekam medis, dan analisa rekam medis. (Dirjen Yanmed, 2006 : 57)
1. Assembling
Penataan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap memiliki perbedaan dilihat dari
macam-macam form yang dibutuhkan. Untuk rekam medis rawat jalan hanya meliputi 5 form
yaitu pembatas poliklinik, lembar dokumen pengantar, lembaran poliklinik, hasil pemeriksaan
penunjang, dan salinan resep. Sedangkan untuk rekam medis rawat inap memiliki lebih dari 10
form tergantung pada kasus yang diderita oleh pasien. (Dirjen Yanmed, 2006 : 57)
2. Coding
“Pemberian kode adalah pemberiaan penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.” (Dirjen Yanmed,
2006 : 59)
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi
10 (ICD 10). Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu : (Dirjen Yanmed, 2006 :
60)
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
[Link] rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan
lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan ICD-
10 dan ICD-9 CM. (Dirjen Yanmed, 2006 : 60)
3. Indexing
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-
indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Di dalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat yaitu indeks pasien, indeks penyakit,
indeks obat-obatan, indeks dokter, indeks kematian, dan lain-lain. (Dirjen Yanmed, 2006 : 61)
4. Analisis Rekam Medis
 Pengisian atau pencatatan rekam medis memiliki kemungkinan besar terjadi
ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian pengisian yang dapat disebabkan oleh beberapa hal,
antara lain : ([Link]
a. pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
b. rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka
pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-buru
sehingga tidak terbaca atau melupakan autentifikasi
d. seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat dan mengautentifikasi hal-
hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis dari rekam
medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai guna seperti seharusnya. Analisis
pendokumentasian rekam medis terdiri dari 3 macam, yaitu sebagai berikut.
([Link] [Link]/page/3/)
a. Analisis Kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis, misalnya jenis
formulir yang harus ada dan digunakan, orang yang berhak mengisi rekam medis serta legalisasi
penulisan.
b. Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
c. Analisis Statistik
Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam
medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan.
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu :
([Link]
a. Retrospective Analysis
yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang sering dilakukan karena dapat
menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang.
b. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan di ruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan atau ketidaksesuaian, salah interpretasi secara cepat sebelum digabungkan.