DOUBLE CHECK
No. :: :;;;; :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. RATNA ERIANTI N.R.
KEDUNGDUNG NIP.19730322 200801 2 016
1. Pengertian Double Check adalah tindakan mengecek dua kali bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan bedah minor
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan double check
sebelum dilakukan tindakan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang Pelayanan Anestesi
Lokal, Sedasi, dan Tindakan Bedah Minor di UPTD Puskesmas Kedungdung
4. Referensi 1. Kepmenkes 514 tahun 2012
2. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi. Kementerian Kesehatan. 2014.
5. Prosedur 1. Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan bedah
minor berdasarkan hasil pengkajian awal
2. Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan dilakukan
tindakan.
3. Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan.
Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan cermin bagi pasien dan
meminta pasien untuk menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin
dicabut.
4. Petugas meminta pasien untuk menandatangani Informed Consent
6. Bagan Alir
Petugas memastikan sisi atau regio yang
akan dilakukan tindakan bedah minor
berdasarkan hasil pengkajian awal
Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan
dilakukan tindakan.
Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan.
Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan cermin
bagi pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri
elemen gigi mana yang ingin dicabut.
Petugas meminta pasien untuk
menandatangani Informed Consent
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Poli Gigi
9. Dokumen Rekam medis
Terkait Informed Consent
10. Rekaman
historis No. Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan
diubah perubahan
perubahan
2/2
DAFTAR TILIK
DOUBLE CHECK
Nama Petugas yang dimonitor : Unit :
Nama petugas yang memonitor :
[Link]: [Link]: [Link]: [Link]: [Link]:
NO DOUBLE CHECK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan
bedah minor berdasarkan hasil pengkajian awal
2. Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan
dilakukan tindakan.
3. Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan. Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri
elemen gigi mana yang ingin dicabut.
4 Petugas meminta pasien untuk menandatangani Informed
Consent
TOTAL
CR
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak