Scribd
Unggah
271 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Pasien Eksternal

rujukan

Diunggah oleh

Sri Mardiati
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
271 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Pasien Eksternal

rujukan

Diunggah oleh

Sri Mardiati
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM

FORMULIR RUJUKAN

Nama Pasien :_______________________ RS yang dituju :_______________________


Tanggal Lahir :_______________________ Petugas RS :_______________________
No RM :_______________________ Waktu
Alamat :_______________________ penerimaan
:_______________________ pasien :

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tandavital :

d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :

2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : ada tidak ada
b. EKG : ada tidak ada
c. CTG : ada tidak ada
d. Radiologi : ada tidak ada

3. Diagnosis :

4. Therapi dan tindakan yang sudah dilakukan :

5. Alasan dirujuk :

Serah terima
Petugas RSIA Assalam Petugas RS penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )
RM
Lembar observasi selama rujukan

Tanggal Tanda-tanda vital Intake Output


/jam KU Kesadaran TD RR N S SpO2 Jenis cairan Tranfusi NGT/ Obat Muntah BAK Drain BAB
OGT

Serah terima
Petugas RSIA Assalam Petugas RS penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai