PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHED HASYIM NO.53 TELP.(0323) 322584
SAMPANG (69213)
SURAT IJIN CUTI HAMIL
Nomer : 854 / / 434.102 / 2013
1. Diberikan Cuti Hamil kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang
Terhitung mulai tanggal 05 Nopember 2013 sampai dengan 04 Desember 2013 dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti hamil, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Setelah menjalankan cuti hamil wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
2. Demikian Surat ijin cuti hamil ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Sampang, 01 Nopember 2013
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SAMAPANG
[Link] PRIA ABADI,MM
Pembina utama Muda
NIP. 195807131998031008
Tembusan :
Yth. 1. Bupati Sampang
2. Kepala Inspektorat [Link]
Sampang, 02 Nopember 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG
Yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti hamil yang ke 2 (dua) terhitung mulai tanggal 05 Nopember 2013
sampai dengan 04 Desember 2013
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,
Sri Agustini
NIP.19830823 200701 2 002
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Bersangkutan : MEMBERI CUTI
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
1. Cuti Tahunan : hari
2. Cuti Besar : hari
3. Cuti Sakit : hari Drg AGUS ARIFUDIN
4. Cuti Bersalin : hari NIP.19790807 200501 1 010
5. Cuti Karena alas an lain : hari
6. Keterangan lain-lain : hari
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. WAHED HASYIM NO.53 TELP.(0323) 322584
SAMPANG (69213)
SURAT IJIN CUTI BERSALIN
Nomer : 854 / / 434.102 / 2013
1. Diberikan Cuti Bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang
Terhitung mulai tanggal 23 Nopember 2013 sampai dengan 22 Januari 2014 setelah persalinan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat yang ditunjuk.
b. Segera setelah menjalankan persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian Surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Sampang, 23 Nopember 2013
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SAMAPANG
[Link] PRIA ABADI,MM
Pembina utama Muda
NIP. 195807131998031008
Tembusan :
Yth. 1. Bupati Sampang
2. Kepala Inspektorat [Link]
Sampang, 02 Nopember 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG
Yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama : Sri Agustini
NIP : 19830823 200701 2 002
Pangkat/Golongan : II-C
Jabatan : Petugas Gizi
Satuan Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Ketapang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin yang ke 2 (dua) terhitung mulai tanggal 23 Nopember 2013
sampai dengan 22 Januari 2014
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,
Sri Agustini
NIP.19830823 200701 2 002
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Bersangkutan : MEMBERI CUTI
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAPANG
1. Cuti Tahunan : hari
2. Cuti Besar : hari
3. Cuti Sakit : hari Drg AGUS ARIFUDIN
4. Cuti Bersalin : hari NIP.19790807 200501 1 010
5. Cuti Karena alas an lain : hari
6. Keterangan lain-lain : hari
DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG
PUSKESMAS KETAPANG
JL. RAYA KETAPANG – KETAPANG SAMPANG
TELP. (0323) 821004
SURAT IJIN CUTI HAMIL/BERSALIN
Nomer : ………………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dokter Puskesmas Ketapang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sri Agustini Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Suami : Hoirul Anam Umur : 34 Tahun
Alamat : Dsn. Sumber Bakti, Desa. Ketapang Barat Kec. Ketapang
Perlu mendapat istirahat cuti hamil/bersalin 1 (satu) atau 2 (dua) bulan terhitung mulai
tanggal …………………………… s/d tanggal…………………………
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, tgl……………………….
Dokter Pemeriksa
(……………………………………)
Nip. …………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN BANYUATES
DESA BANYUATES
SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomer : 470 / 61 / 434.409.02 / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Banyuates Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang menerangkan bahwa :
Nama : Z E I NAT U L
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sampang, 26 – 07 – 1982
Alamat : Dsn Karang Barat Desa Banyates
Kab. Sampang
Adalah benar masyarakat MISKIN dan tidak mempunyai JAMKESMAS dan JAMKESDA sehubungan hal
tersebut mohon dapatnya keringanan biaya pengobatan kepada orang yang dimaksud
Apabila dikemudian hari di ketahui bahwa SPM/SKTM tersebut diatas benar maka saya akan bertanggung
jawab atas akibat yang ditimbulkan baik perdata / pidana dan bersedia mengganti semua biaya yang sudah
dikeluarkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sesuai dengan ketentun yang
berlaku dalam pelayanan JAMKESDA Propinsi Jawa Timur Khususnya Kabupaten Sampang