Scribd
Unggah
208 tayangan2 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga PNS

Surat keterangan ini diminta Siti Hasanah untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini mencantumkan identitas Siti Hasanah sebagai pegawai negeri sipil dan informasi tentang status perkawinannya serta susunan keluarganya yang terdiri dari suami dan dua orang anak. Surat ini ditandatangani oleh Siti Hasanah dan kepala puskesmas setempat.

Diunggah oleh

Marhaki Pkm
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
208 tayangan2 halaman

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga PNS

Surat keterangan ini diminta Siti Hasanah untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini mencantumkan identitas Siti Hasanah sebagai pegawai negeri sipil dan informasi tentang status perkawinannya serta susunan keluarganya yang terdiri dari suami dan dua orang anak. Surat ini ditandatangani oleh Siti Hasanah dan kepala puskesmas setempat.

Diunggah oleh

Marhaki Pkm
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DA 01.

04
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SITI HASANAH NIP. 19760703 200701 2 018


2. Tempat/tanggal lahir : Sampang, 03 Juli 1976
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Teknisi (Pengabministrasian Umum)
7. Pangkat/golongan : Pengatur Muda Tingkat I Gol. II/b
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
9. Masa kerja golongan : 11 th 08 bln
10. Gaji Pokok : 1.655.800,-
11. Alamat/tempat tinggal : Dsn. Sumber Bakti Desa Ketapang Barat

Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pada sebagai :


……………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan/janda/duda Rp. …………………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Tanggal Pekerjaan


Keterangan
No. istri/suami/anak /
Lahir Perkawinan (AK, AT, AA)
tanggungan Sekolah
1. Slamet Kurniadi 28 Juni 1975 21 Mei 2006 Swasta Suami
- -
2. Dela Putri Febriyanti 27 Februari 2007 - - AK

3. Dhani Putra Julian 08 Juli 2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 01 September 2014


Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ketapang
Kabupaten Sampang Yang Membuat

drg Agus Arifudin Siti Hasanah


NIP 19790807 200501 1 010 NIP 19760703 200701 2 018
Catatan :
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai