ROOT CAUSE ANALYSIS
I. Analisis terhadap KTD
1. Kesalahan pemberian Obat
2. Anak terpeleset
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA dr. Dessy Mira Vitaloka
Anggota 1. H. Wahyudin [Link],.Ners
(pastikan semua area 2. H. Rahmat [Link],.Ners
terkait terwakili) 3. Cecep saeful Latifa,. [Link],.Apt
4. Hj. Sri Ummi
5. H. Ade Sudrajat [Link],.Ners
Petugas pencatat 1. Lilis julaeha
(notulis) 2. Siti rahmi
III. Diskripsi singkat kejadian:
Kesalahan pemberian obat sehingga mengakibatkan pasien coma selama dua
minggu di ICU. Pemberian obat tidak diberikan oleh tenaga yang berkompeten
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
1. Human error
2. Anak pasien yang terburu-buru
V. Kronologi kejadian:
Pasien Ani Sutrisna mengalami koma selama dua minggu akibat kesalahan
pemberian obat. Pada tgl 19/5/2016 berobat ke PKM X setelah mendapatkan
rujukan balik dari dr spesialis THT, dr PKM X meresepkan obat sesuai dg rujukan
balik yg tertera. Di PKM X dalam 3 bulan terakhir terjadi 3 kali kesalahan
pemberian obat. Pada hari tersebut merupakan hari pasaran di kecamatan X,
sehingga lebih dari 200 pasien yang dilayani. Ada 4 pasien dengan nama ani yang
dilayani pada hari tersebut. Pada kasus ini ny. Ani Saputra usia 70 th adalah
penderita diabetes yang obatnya tertukar dengan ny. Ani Sutrisna, karena
penulisan identitas pada kertas resep adalah Ny. Ani S.
Ditempat pelayanan obat dilayani oleh seorang apoteker dibantu oleh 1 orang
farmasi dan 2 org cleaning service yang diminta membantu karena pada hari itu
adalah hari pasar. Petugas tersebut belum pernah mendapat pelatihan dan
petugas farmasi sedang membuat obat racikan.
Puskesmas tersebut merupakan puskesmas yang belum diakreditasi, sehingga
belum dibuat kebijakan, pedoman, sop, dll.
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Kedua resep tertulis nama yang sama (identitas pada resep tidak lengkap)
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Petugas farmasi yang kurang
- Banyaknya pasien
- Kejelasan mengenai tupoksi
- Kurang lengkapnya kebijakan, pedoman dan prosedur
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
[Link] dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan
Penulisan
identitas
yang
tidak
lengkap
IX. Hasil dan Pelaporan:
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA
I. Unit kerja:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1 ......................................................................................................
(pastikan semua area 2 ......................................................................................................
terkait terwakili) 3 ......................................................................................................
4 ......................................................................................................
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Alur proses yang baru:
X. Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan
Pelaksanaan
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan