FORMAT ISIAN USULAN PERENCANAAN
UNIT LAYANAN KAMAR BERSALIN (VK) SELURUHNYA
Program : Peningkatan Kualitas Pelayanan ……………………………………………
Kegiatan : Pelayanan ……………………………………………………………………………..
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Input
1.
Output …………………………………………………………
2.
……..
…………………………………………………………
……..
Outcome ………………………………………………………………….[1]
Anggaran Biaya
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Komponen Biaya
Jumlah Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
1 Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan
Biaya
###
pegawai
- Biaya honor tenaga perawat ( 25 org x 12 bln)
……………………………………………
Biaya
###
bahan[2]
- Celemek 10 buah
- alkohol 1 liter 30 btl
betadin 1 liter 25 btl
jelly ekg 200 tube
alkohol sweb 200 dos
plester rol 24 rol
antiseptik hand haygien 300 liter
kasa roll panjang 80 cm 48 rol
kapas gulung 1000 rg 25 gulung
bayklin besar 1 kg 24 btl
ember pake penutup sedang 4 buah
sepatu boots 2 pasang
Biaya
###
jasa pelayanan
- Biaya Jasa pelayanan ruang……….
dst
Biaya
###
pemeliharaan
- Kalibrasi alat- alat kesehatan
- Renovasi ruang Tindakan dengan Ruang Dokter
menjadi ruang tindakan
Biaya
###
barang dan jasa
pemasangan AC untuk ruang Kepala Ruangan 1 buah
kulkas obat untuk kelas 1 dan 2 1 buah
[Link] Page 1
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Komponen Biaya
Jumlah Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
-
-
Biaya
###
depresiasi
……………………………………………
……………………………………………
Biaya
###
pelayanan lainnya
pelatihan APN 17 org
Pelatihan PONEK 6 org
Pelatihan Resusitasi 10 org
Pelatihan CTU 10 org
B. Biaya Umum dan Administrasi
Biaya
###
pegawai
- Biaya honor Administrasi ( 10 Org x 12 bln ) 120 org / bln 1,000,000
dst
Biaya
###
administrasi kantor
- …………………………………………… B. (Biaya Umum & Adm)
- ……………………………………………
Biaya
###
pemeliharaan
Blj. Pegawai dan barang jasa
- Pemeliharaan AC Berhubungan pelayanan secara umum
- ……………………………………………
Biaya
###
barang dan jasa
Buku album besar panjang 50 buah
Buku album kecil 60 buah
Mistar 4 buah
pulpen warna hitam 24 dos
spidol besar hitam paten 24 buah
spidol besar hitam boordmarker 48 buah
hekter besar 3 buah
hekter kecil 3 buah
pluru hekter besar 10 dos
pluru hekter kecil 26 dos
pulpen warna merah 3 dos
pulpen warna biru 3 dos
pulpen warna hijau 3 dos
Tip-X 24 buah
kertas F4 12 Rim
kertas A4 6 rim
-
-
Biaya
###
promosi
- ……………………………………………
- ……………………………………………
[Link] Page 2
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Komponen Biaya
Jumlah Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
Biaya
###
depresiasi
…………….
Biaya
###
umum dan administrasi lainnya
- Biaya perjalanan dinas (umum)
- dst
II Biaya Non Operasional
Biaya
###
bunga
- ……….
- dst
Biaya
###
administrasi bank
- ……….
- dst
Kerugian
### pelepasan aset tetap
- ……….
- dst
Kerugian
### penurunan nilai
- ……….
- dst
Biaya
###
non operasional lainnya
- ……….
- dst
Jumlah Biaya (I+II)
III Komponen Pengeluaran Investasi
Pembelian
### Tanah
- …………………..
- dst
Pembelian
### peralatan dan mesin
Tang biopsi 3 Buah
spekulum sim 2 buah
Kuret Hisap besar/kecil 2 Buah
suction kuret 1 Buah
dopler pake baterei 2 Buah
Klem U 3 Buah
Kuret Tajam 2 buah
Termometer digital 12 Buah
SPO2 2 buah
Monitor pasien 2 Buah
Ekg 1 Buah
Suction 2 Buah
Tornikuet 2 Buah
Troli tindakan 2 Buah
Pen ligh 4 Buah
Bak steril 4 Buah
Infus Pump 4 Buah
Resusitasi Set dewasa 2 Buah
Tensi Clok 8 Buah
Stetoskop 8 Buah
[Link] Page 3
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Komponen Biaya
Jumlah Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
Nebulizer 2 Buah
Regulator 10 Buah
Bengkok 4 Buah
Sterilisator 1 Buah
Infus pump mikro drips 4 Buah
kursi roda 4 Buah
Timbangan BB dan Tinggi badan kls 1 1 buah
Kasur decubitus 2 buah
Brankard 1 buah
-
-
Pembangunan
### gedung dan bangunan
Pemeliharaan gedung
Perbaikan meja Nurse Station kelas 3 1 buah
-
-
Pembelian
### Kendaraan
- …………………..
- dst
Pembelian
### peralatan kantor
Meja Pasien 7 buah
Lemari Alkes 2 buah
Loker perawat 12 kotak 1 buah
Sampiran Pasien beroda 2 buah
TV 1 buah
Jam dinding 2 buah
Meja Kantor 2 buah
kursi kantor 8 buah
- kursi Perawat 10 buah
Pembangunan
### jalan, irigasi, dan jaringan
- …………………..
- dst
Pembelian
### surat berharga jangka panjang
- …………………..
- dst
Pembangunan
### / pengembangan sistem informasi
- …………………..
- dst
Jumlah Pengeluaran Investasi
Total Biaya (I+II+III)
[1] Dapat diisi dengan target terkait dengan Standar Pelayanan Minimal
[Link] Page 4
Rincian Biaya
Jumlah Anggaran
Komponen Biaya
Jumlah Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
[2] Termasuk harga pokok barang yang dijual
Tilamuta, 12 Oktober 2018
Penanggung jawab ruangan
Farida Mandjurungi
Nip.197711212006042012
[Link] Page 5
[Link] Page 6
(Komponen investasi)
Blj. Investasi / Modal
Berhubungan dengan
pengadaan
[Link] Page 7
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi / Kabupaten / Kota ……………….
Tahun Anggaran ………………………
Urusan Pemerintahan 1 Urusan Wajib
Bidang Pemerintahan 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi 1.02. 02.02 Badan Pengelola Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Sub Unit Organisasi 1.02. [Link]. Badan Pengelola Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Program [Link] …………………………
Kegiatan [Link] ………………………….
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator
Capaian program
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan : ……………………………
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKA
Rincian Perhitungan
KODE REKENING URAIAN
Volume Satuan
1 2 3 4
5 BELANJA
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 Belanja Pegawai
5 2 1 XX Belanja
5 2 1 XX XX Belanja …………….
1 …………………..
2 ……………….. -
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa
5 2 2 XX Belanja
5 2 2 XX XX Belanja …………….
1 ……………….. -
2 ……………….. -
5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 XX Belanja
5 2 3 XX XX Belanja …………….
1 ……………….. -
2 ……………….. -
Formulir
RKA - SKPD
2.2.1
Target Kinerja
ATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Rincian Perhitungan
Harga Satuan Jumlah
5 6 = (3 x 5 )
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -