No.

Formulir -
CONTOH MANAGENT SYSTEM 23/10/2018
Tanggal
Edisi / Revisi -
IDENTIFIKASI ASPEK, BAHAYA POTENSIAL DAN PENILAIAN RISIKO Hal 1
Aktivitas/Proses : Departemen Teknik Elektro Tanggal : 23 Oktober 2018

Jenis Nilai Risiko Sebelum Nilai Risiko Setelah

Aktifitas/Material/Produk/Jasa
Kegiatan Pengendalian Pengendalian Yang Saat Pengendalian Peraturan K3LH
No Bahaya / Aspek K3/L Bahaya/Aspek K3LH Resiko/Dampak K3LH
Ini Dimiliki Terkait
R/NR/N/A Tingkat Tingkat
Aktivitas Sub Aktivitas L S R L S R
N/E Risiko Risiko
1 2 3 4 6 7 8 9 10

Merangkai Generator Kerusakan generator dan Instruksi dan pengawasan

F04
Sinyal ke Beban
R K3 Posisi/penempatan tidak sesuai
korsleting
3 3 9 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
2 3 6 Rendah (L) Tidak ada

Asisten laboratorium
Mengalirkan gelombang memberikan batasan besar
besar gelombang yang
I01 elektromagnetik ke N K3 Antenna rusak 2 3 6 Sedang (M) nilai gelombang yang akan 2 2 4 Rendah (L) Tidak ada
dialirkan terlalu besar dialirkan
antenna

Menggunakan simulasi
Simulasi menggunakan cahaya komputer yang terlalu
-
MatLab
R K3
silau
rabun 4 1 4 Rendah (L) Matlab dengan efektif dan 2 1 2 Rendah (L) Tidak ada
efisien
Membangkitkan sinyal di Kesalahan dalam merangkai
function generator untuk sambungan dari alat ukur ke Asisten laboratorium
kerusakan pada function
F04 dianalisa dengan N K3 alat yang diukur. Pengukuran
generator atau oscillosope
2 4 8 Sedang (M) selalu mengecek 2 4 8 Sedang (M) Tidak ada
spectrum analyzer dan tidak sesuai pada tiap titik pengukuran di setiap titik
Praktikum osciloscope pengukuran
Merangkai digital kesalahan dalam merangkai
modulator untuk dan menyusun sinyal pada kerusakan pada digital Instruksi dan pengawasan
F04
menganalisa modulasi
R K3
digimod untuk diukur pada modulator atau oscilloscope
3 3 9 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
2 3 6 Sedang (M) Tidak ada
digital oscillloscope

Saluran transmisi
Mengoperasikan Melihat/mengintip saluran
R02 N K3 Iritasi mata hingga kebutaan 2 4 8 Sedang (M) dilindungi oleh bahan 2 4 8 Sedang (M) Ada
generator X-Band transmisi dan antena horn
yang kedap cahaya

Tidak mematikan peralatan Instruksi dan pengawasan

F04 Mengganti kabel R K3
saat mengganti kabel
Kesetrum 5 2 10 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
4 2 8 Sedang (M) Ada

Tidak mengecilkan suara Instruksi dan pengawasan

N01 Melakukan targetting R K3
speaker
Gangguan pendengaran 3 3 9 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
2 3 6 Sedang (M) Ada

Menggunakan alat Instruksi dan pengawasan

R05
berfrekuensi radio tinggi
N K3 Mengintip waveguide Terkena radiasi 3 3 9 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
2 3 6 Sedang (M) Ada

Sanksi pengeluaran dari

P03 Bercanda dan berkelahi AN K3 Menyenggol peralatan Merusak peralatan 2 4 8 Sedang (M)
laboratorium
1 4 4 Rendah (L) Ada

Menetapkan aturan
F01 Kegiatan di laboratoriumMerokok AN K3 Panas dan asap yang dihasilkan Kebakaran 1 4 4 Rendah (L)
dialrang merokok
1 4 4 Rendah (L) Ada
Menetapkan aturan
I01 Makan dan minum N K3 Air minum tumpah di peralatan Korsleting listrik 3 3 9 Sedang (M)
dialrang merokok
2 3 6 Sedang (M) Ada

Menginjak benda tajam atau Instruksi dan pengawasan

P09 Tidak menggunakan APD AN K3
bertegangan
Cedera dan/atau kesetrum 3 2 6 Sedang (M)
dari asisten laboratorium
2 2 4 Rendah (L) Ada

Pencahayaan monitor dan Penggunaan komputer

mengoperasikan
- Pengukuran antenna komputer R K3 durasi pengoperasian yang rabun dan lelah 4 1 4 Rendah (L) hanya untuk kegiatan 3 1 3 Rendah (L) Tidak ada
terlalu lama praktikum saja

Disusun Oleh, Disetujui Oleh,

Nama NPM Paraf
Aditya Rahman 1606904794
Daris Alfafa 1606888336
 Ghozi Fawwaz 1606905033
Muhammad Hanif Ainun Azhar 1606905033
Robby Ardian Baskoro 1606905033 Kepala Teknik Tambang
 C

DAFTAR BAHAYA RES

Identifikasi Bahaya

No Bahaya / Aspek Aktifitas/Material/Produk/Jasa Bahaya/Aspek K3LH

1 2 3

Merangkai Generator
F04 Posisi/penempatan tidak sesuai
Sinyal ke Beban
Mengalirkan gelombang
besar gelombang yang dialirkan
I01 elektromagnetik ke
terlalu besar
antenna
Simulasi menggunakan cahaya komputer yang terlalu
-
MatLab silau
Membangkitkan sinyal di Kesalahan dalam merangkai
function generator untuk sambungan dari alat ukur ke
F04 dianalisa dengan alat yang diukur. Pengukuran
spectrum analyzer dan tidak sesuai pada tiap titik
osciloscope pengukuran
Praktikum
Merangkai digital
kesalahan dalam merangkai dan
modulator untuk
F04 menyusun sinyal pada digimod
menganalisa modulasi
untuk diukur pada oscillloscope
digital

Mengoperasikan Melihat/mengintip saluran

R02
generator X-Band transmisi dan antena horn
Tidak mematikan peralatan saat
F04 Mengganti kabel mengganti kabel
Tidak mengecilkan suara
N01 Melakukan targetting speaker
Menggunakan alat
R05 Mengintip waveguide
berfrekuensi radio tinggi
P03 Bercanda dan berkelahi Menyenggol peralatan
Kegiatan di
F01 Merokok Panas dan asap yang dihasilkan
laboratorium
I01 Makan dan minum Air minum tumpah di peralatan
Menginjak benda tajam atau
P09 Tidak menggunakan APD
bertegangan
Pencahayaan monitor dan
Pengukuran mengoperasikan
- durasi pengoperasian yang
komputer
antenna terlalu lama
 Disusun Oleh,
Nama NPM
Aditya Rahman 1606904794
Daris Alfafa 1606888336
Ghozi Fawwaz 1606905033
Muhammad Hanif Ainun Azhar 1606905033
Robby Ardian Baskoro 1606905033
 CONTOH MANAGEMENT SYSTEM

DAFTAR BAHAYA RESIKO PENTING & EVALUASI PENGENDALIAN

Penilaian Resiko Penetapan Pengendalian

Eliminasi (EL), Substitusi, (S)

Peraturan dan Nilai Kategori Penanggung Jawab
Engineering (N), Administras (A)
Persyaratan Terkait Risiko Risiko Pelaksanaan Pengendalian
dan APD (P)

5 6 7 8 9

Permenaker no. 12 Instruksi dan pengawasan dari

9 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2015 asisten laboratorium
Asisten laboratorium memberikan
Permenaker no. 12
6 Sedang (M) batasan besar nilai gelombang yang Asisten Laboratorium
tahun 2016
akan dialirkan
Permenaker no. 12 Menggunakan simulasi Matlab
4 Rendah (L) Asisten Laboratorium
tahun 2017 dengan efektif dan efisien

Permenaker no. 12 Asisten laboratorium selalu

8 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2018 mengecek pengukuran di setiap titik

Permenaker no. 12 Instruksi dan pengawasan dari

9 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2019 asisten laboratorium

Permenaker no. 12 Saluran transmisi dilindungi oleh

8 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2021 bahan yang kedap cahaya
Permenaker no. 12 Instruksi dan pengawasan dari
10 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2022 asisten laboratorium
Permenaker no. 12 Instruksi dan pengawasan dari
9 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2023 asisten laboratorium
Permenaker no. 12 Instruksi dan pengawasan dari
9 Sedang (M) Asisten Laboratorium
tahun 2024 asisten laboratorium
Sanksi pengeluaran dari
8 Sedang (M) Asisten Laboratorium
laboratorium
Kepmenaker no Kep- Menetapkan aturan dialrang
4 Rendah (L) Laboran
186/MEN/1999 merokok
Menetapkan aturan dialrang
UU No. 1 tahun 1970 9 Sedang (M) Laboran
merokok
Instruksi dan pengawasan dari
UU No. 1 tahun 1970 6 Sedang (M) Asisten Laboratorium
asisten laboratorium

Permenaker no. 12 Penggunaan komputer hanya untuk

4 Rendah (L) Asisten Laboratorium
tahun 2024 kegiatan praktikum saja
Paraf
 No. Formulir
Tanggal
Edisi / Revisi
AN Hal 1

n Penetapan Program K3LH

Persyaratan Program K3LH
Apakah
Apakah pernah Apakah ada
peraturan/
Tanggal terjadi kasus teknologi/
persyaratan Perlu Program K3LH ?
Penyelesaian dan atau alat/metode
yang
menjadi yang relatif
mengaturnya
perhatian publik mudah, murah
belum
? & efektif ?
dipenuhi?
10 11 12 13 14

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak tidak

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah pernah tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah tidak tidak Ya

sudah pernah tidak Ya

belum pernah tidak Ya

sudah pernah tidak Ya

belum pernah tidak tidak

 MATRIKS PENILAIAN RESIKO

Keparahan (S)
Kemungkinan (L) 1 2
Tidak Signifikan Kecil
1 Hampir Tidak Mungkin L (1) L (2)
2 Kecil kemungkinan L (2) L (4)
3 Mungkin L (3) M (6)
4 Besar Kemungkinan L (4) M (8)
5 Hampir Pasti Terjadi L (5) M (10)

Signifikansi Risiko
EKSTRIM (E) 19-25: Diperlukan tinjauan manajemen segera– Stop & Kontrol segera
TINGGI (H) 11-18: Diperlukan tinjauan manajemen– kontrol harus ditetapkan secepat
SEDANG (M) 6-10 : Tinjauan oleh jajaran manajemen – perbaikan rencana jika memun
RENDAH (L) 1-5 : Tinjauan dan kontrol sebagai bagian dari operasi dan sistem yang

Definisi Kemungkinan (L)

1 Hampir Tidak Mungkin Kejadian dapat terjadi dalam situasi yang luar biasa ; Kejadian sangat jarang
2 Kecil kemungkinan Kejadian telah terjadi di tempat lain ; Kejadian terjadi setiap 10 tahun
3 Mungkin Kejadian akan terjadi dalam situasi tertentu ; Kejadian terjadi setiap tahun
4 Besar Kemungkinan Kejadian diperkirakan akan terjadi ; Kejadian terjadi setiap minggu/bulan
5 Hampir Pasti Terjadi Kejadian akan terjadi ; Kejadian terjadi setiap hari

Definisi Keparahan (S)

Kategori / Perkiraan Kesehatan &
Tingkat
Biaya (C) Keselamatan (S)
1 Tidak Signifikan Cedera ringan (P3K) ;
(0- 1 jt) Nilai gangguan tidak
merugikan.

2 Ringan Cedera yang memerlukan

(>1 jt -10 jt) perawatan medis ;
Melakukan pekerjaan
terbatas akibat cedera.
3 Sedang Kehilangan waktu kerja
(>10 jt- 50 jt) akibat cedera (1 personel)

4 Berat Kehilangan waktu kerja

(>50 jt-100jt) akibat cedera (lebih dari
1 personel) ; Masuk IGD
atau yang setara ;
Berdampak serius,
kronis, jangka panjang.

5 SangatBerat Kematian (1 atau lebih)

(>100 jt) atau cacat permanen.
catastrophic
KS PENILAIAN RESIKO

Keparahan (S)

2* Hirarki Kontrol Pendekatan untuk menentukan level risiko menggunakan 2 element yaitu : Elemen kemungkinan dan elemen risiko
3 4 5
Sedang Berat Malapetaka
L (3) L (4) L (5)
M (6) M (8) M (10)
M (9) H (12) H (15)
H (12) H (16) E (20)
H (15) E (20) E (25)

Signifikansi Risiko
n segera– Stop & Kontrol segera
n– kontrol harus ditetapkan secepatnya (1 x 24 jam)
men – perbaikan rencana jika memungkinkan (3 hari)
agian dari operasi dan sistem yang terus menerus - perbaiki (1 minggu)

nisi Kemungkinan (L)

luar biasa ; Kejadian sangat jarang terjadi dalam industri.
dian terjadi setiap 10 tahun
u ; Kejadian terjadi setiap tahun
ian terjadi setiap minggu/bulan
tiap hari

efinisi Keparahan (S)

Lingkungan (E) Masyarakat (P) Operasional (O)

Tidak ada atau Keluhan terjadi di Kerugian setara dengan 1

berdampak kecil pada masyarakat namun ; jam gangguan produksi /
lingkungan ; Dampak Tidak ada pertanyaan untuk bagian tertentu ;
terbatas pada area kepada Perusahaan dari Alat tidak bisa
terbatas. media. beraktifitas.

Dampak pada lingkungan Beberapa keluhan Kerugian setara dengan 6

ringan ; Penanganan sporadis di masyarakat ; jam gangguan produksi ;
dilakukan dengan cepat Ada pertanyaan kepada Penghentian akibat
oleh personel di site atau perusahaan dari media penutupan jalan,
kontraktor ; Dampak lokal. penghentian akibat
terbatas pada area yang longsor, atau kerusakan
saat itu terkena dampak alat.
operasi.
 an elemen risiko
Dampak pada lingkungan Keluhan serius, keluhan Kerugian setara dengan
sedang ; Penanganan berulang kali dari area 12 jam gangguan
dilakukan oleh personel yang sama produksi ; Penghentian
di site atau kontraktor ; (mengelompok) ; akibat penutupan jalan,
Dampak terbatas dalam Perhatian media lokal penghentian akibat
batas area kontrak. meningkat. longsor, atau kerusakan
alat

Dampak pada lingkungan Keluhan meningkat,dan Kerugian setara dengan

besar ; Penanganan melibatkan Aparat 3-7 hari gangguan
menggunakan sumber di setempat keluhan produksi ; Penghentian
site dan dari luar site ; berulang kali dari area akibat penutupan jalan,
Dampak dapat meluas ke yang sama penghentian akibat
luar lingkungna (mengelompok) ; longsor, atau kerusakan
organisasi Perhatian media alat coal getting ; Tanah
lokal/nasional meningkat. longsor di pit terbuka,
menutup jalan akses dan
menimbun peralatan.

Dampak lingkungan Kehawatiran atau Kerugian setara dengan

serius. Kerusakanan / perhatian yang tinggi dari lebih dari seminggu
kepunahan spesies lokal masyarakat lokal ; gangguan produksi ;
dan kemungkinan masa Perhatian media nasional Penghentian akibat
pemulihan yang lama ; atau internasional. penutupan jalan,
Penanganan ekstensif penghentian akibat
melibatkan sumber longsor, atau kerusakan
eksternal ; Dampak alat , menyebabkan
berskala regional. kerugian di seluruh area
organisasi
 SUMBER BAHAYA; TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tindakan

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Kondisi

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
SUMBER BAHAYA; TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN

Mengoperasikan peralatan tanpa wewenang

Kegagalan untuk memperingatkan
Gagal untuk mengamankan/ mengencangkan
Mengoperasikan pada kecepatan yang tidak sesuai
Membuat perangkat safety tidak beroperasi
Memindahkan/ menghilangkan perangkat safety
Menggunakan peralatan yang rusak
Menggunakan peralatan atau perlengkapan tidak aman atau dibawah standar
Tidak Memakai / Salah Menggunakan APD atau Dibawah Standar
Pembebanan / Penyimpanan Tidak Sesuai
Posisi / Penempatan Tidak Sesuai
Pengangkatan Tidak Sesuai
Berada Pada Posisi Yang Salah dalam melakukan pekerjaan
Memperbaiki Alat Yang Sedang Menyala / Bergerak / Tidak Dikunci
Bercanda / Bermain-main (Berbuat Kasar)
Dibawah Pengaruh Obat / Alkohol
Menggunakan peralatan yang tidak sesuai
Mengabaikan Peraturan atau Ketentuan
Kurang Konsentrasi / Perhatian Terganggu
Penyimpangan dari SOP
Pelindung/Pembatas Pada Alat Tidak Memadai
Pelindung/Pembatas Pada Alat Rusak / Cacat
Alat Pelindung Diri Rusak / Cacat
Alat Pelindung Diri Tidak Memadai / Tidak Sesuai
Peralatan / Perlengkapan Dibawah Standar / Rusak
Material Dibawah Standar
Ruang Gerak Yang Terbatas
Sistem Peringatan Tidak Memadai
Bahaya Ledakan / Kebakaran
Tata Rumah Tangga Yang Buruk
Terpapar Kebisingan
Jalanan Rusak / Berlubang
Cuaca Buruk / Tidak Aman
Terpapar Radiasi
Suhu Ekstrim
Penerangan Tidak Sesuai Standar
Ventilasi Tidak Memadai
Kondisi lingkungan yang berbahaya
 80.64

1.96682927

2.5
JENIS BAHAYA KESEHATAN, KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN
NO.
TIPE BAHAYA POTENSI BAHAYA
BAHAYA
C01 Kontak dengan bahan kimia korosif
C02 Kontak dengan bahan kimia beracun
C03 Kontak dengan bahan kimia reaktif
Kontak dengan bahan kimia yang mudah
C04
terbakar
C05 Terpajan dengan uap/gas yang korosif

C06 Terpajan dengan uap/gas yang beracun

Terpajan dengan uap/gas yang mudah
C07
Kimia

terbakar
C08 Terpajan dengan uap/gas yang reaktif
C09 Terpajan dengan bahan karsinogenik
Menghirup uap yang dihasilkan dari
C10 bahan cair (vapor), contohnya uap
alkohol
Menghirup uap yang dihasilkan dari
C11
pembakaran bahan padat (fume)
C12 Menghirup bahan toksik
C13 Menghirup asap
C14 Menelan bahan kimia
R01 Terpajan laser
R02 Terpajan sinar x
Terpajan sinar ultraviolet, contohnya
Radiasi

R03
pada pengelasan
Terpajan cahaya yang berlebihan /
R04
kurang.
Terpajan sinar radiasi, contohnya : Sinar
R05
α, sinar β dan sinar γ.
Kontak dengan panas, cth : permukaan
T01
yang panas.
Terpajan dengan panas, cth : dekat
T02
Suhu

dengan boiler
T03 Kontak dengan dingin, cth : frostbite
Terpajan dengan dingin, cth : masuk ek
T04
dalam ruang pendingin.
F01 Bahan yang mudah terbakar
Kebakaran/

F02 Bahan yang reaktif

Ledakan

F03 Bahan yang mudah meledak

Kebakaran/
Ledakan
F04 Sambungan arus pendek
F05 Tekanan berlebih
B01 Terpajan penyakit infeksi/menular
biologis Terpajan dengan bahan yang
Bahaya

B02
menyebabkan alergi (alergen)
Terpajan dengan patogen, bakteri, jamur,
B03
virus, tanaman beracun, dan lintah.
peregangan berlebih akibat berdiri terlalu
E01
lama
peregangan berlebih akibat gerakan
E02
berulang
peregangan berlebih akibat postur
Ergonomi

E03
janggal
peregangan berlebih akibat cara
E04
pengangkatan yang salah
peregangan berlebih akibat mendorong/
E05
menarik
E06 peregangan berlebih pada tangan

P01 Ditabrak oleh benda bergerak

P02 Ditabrak oleh benda yang terbang
P03 kejatuhan benda
P04 menabrak benda yang diam/statis
P05 menabrak benda yang bergerak

P06 menabrak benda yang menonjol keluar.

Bahaya Fisik

P07 menabrak benda yang tajam cth. Jarum

menabrak benda yang berujung tajam
P08
cth: pisau
terperangkap diantara benda diam cth:
P09
terperangkap di celah-celah ruangan
terperangkap diantara benda bergerak
P10
cth: mesin gulung (rollers)
jatuh pada ketinggian yang sama
P11
(terpeleset)

P12 jatuh pada ketinggian yang lebih rendah

P13 Tenggelam
Bising N01 terpajan pada kebisingan yang berlebih
I01 kontak dengan aliran listrik
Listrik

kontak dengan listrik statik dan energi

I02
tersimpan cth: baterai
 Emisi cth: alat pembuang gas, fume,
L01
vapor
Penimbunan limbah cair, pencemaran
L02
Lingkungan sungai
L03 tumpahan/ kebocoran bahan kimia
Penggunaan sumber daya cth: kertas,
L04
bahan kimia, dll.
L05 emisi suara/ kebisingan
 RISIKO
L01
L02
Lingkungan L03
L04
L05
L06
D01

Kematian
D02

P01

P02
Cacat Permanen (cth: Amputasi)

P03
T01

Cacat sementara (temporer) T02

cth: terbakar atau patah tulang

T03

M01
Kelainan pada otot dan tulang
(MSDs) : ketegangan otot yang
ditimbulkan dari bahaya M02
ergonomi

M03

Kehilangan pendengaran
N01
akibat Bising (NIHL)
V01
Kehilangan pengelihatan
V02
O01
O02

O03

Kesehatan kerja
 O04
Kesehatan kerja
O05
O06
O07
O08
O09
S01
Psikososial
S02
PD01

PD02
Kerusakan Harta Benda
(Property Damage) PD03

PD04
PD05
RISIKO
jumlah makhluk hidup berkurang
kerusakan ekologi, cth: berkurangnya spesies atau
kerusakan habitat alami
rusaknya lapisan ozon
kontaminasi tanah
polusi air
polusi udara
instant/ cepat

"eventual" (sewaktu-waktu/pada akhirnya akan

meninggal) cth: penyakit/ luka yang mengakibatkan
kematian seperti luka bakar yang parah.

Leher, dan/atau punggung bagian bawah atau atas

alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan

bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.

alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut,

kaki, pergelangan kaki, atau kaki)
leher dan atau punggung bagian atas/bawah

alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan

bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.

alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut,

kaki, pergelangan kaki, atau kaki)

Leher dan atau punggung bagian atas/bawah

alat gerak atas (termasuk bahu, lengan atas, lengan

bawah, pergelangan tangan, jari atau tangan.

alat gerak bawah ( termasuk pinggul, paha, lutut,

kaki, pergelangan kaki, atau kaki)

Kehilangan pendengaran akibat Bising (NIHL)

Permanen
sementara/ temporer
Kelainan Ginjal cth: gagal ginjal
kelainan sistem pembuluh darah dan jantung cth:
hipertensi dan gagal jantung
kelainan sistem pernafasan, cth: asma, infeksi
saluran pernafasan dan penyakit paru-paru
Kelainan Kulit, cth: dermatitis, alergi, iritasi, dan
inflamasi/ peradangan.
Kelainan hematologi (sel darah) cth: leukimia/ kanker
darah
Kelainan saraf, cth: pusing, epilepsi, sakit kepala
kelainan reproduksi cth: aborsi spontan
kelainan hati dan sistem pencernaan cth penyakit
hati/ hepatitis
kelainan genetik cth efek somatik
kekerasan/ pelecehan seksual
tekanan mental
Kerusakan Harta Benda ringan < US$ 100

Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 100 < & < US$
1 000)
Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 1 000 < & <
US$ 5 000)
Kerusakan Harta Benda ringan (US$ 5 000 < & <
US$ 10 000)
Kerusakan Harta Benda ringan (> US$ 10 000)
 No. Formulir 01. 01FM-HSE
CONTOH MANAGENT SYSTEM 01/07/2014
Tanggal
Edisi / Revisi 01/00
IDENTIFIKASI ASPEK, BAHAYA POTENSIAL DAN PENILAIAN RISIKO Hal 1
Aktivitas/Proses : Office Departemen Tanggal : 9-Jun-14

Jenis Nilai Risiko Sebelum Nilai Risiko Setelah

Aktifitas/Material/Produk/Jasa
Kegiatan Pengendalian Pengendalian Yang Saat Pengendalian Peraturan K3LH
No Bahaya / Aspek Bahaya/Aspek K3LH Resiko/Dampak K3LH
Ini Dimiliki Terkait
Tingkat Tingkat
Aktivitas Sub Aktivitas R/NR//E L S R L S R
Risiko Risiko
1 2 3 4 6 7 8 9 10

UU No.1 Tahun 1970,

Mengehubungkan ke
H01 Mengoperasikan KomSumber Listrik R Tersengat listrik Minor Injury 3 1 3 L - 3 1 3 L Permenaker Nomor 3
Tahun 1998
Screen Protection,
Kepres No.22 Tahun
Mengetik R Mata terkena Radiasi Monitor Menurun Penglihatan 3 2 6 M 2 2 4 L
1993

Tempat duduk tindak nyaman Nyeri Punggung

5.75

Disusun Oleh, Disetujui Oleh,

Nama Jabatan Paraf

HSE Dept. Head Kepala Teknik Tambang