Scribd
Unggah
198 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Pasien Klinik

Rumah Sakit Sayang Ibu merujuk seorang pasien ke rumah sakit lain untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien tersebut diobservasi selama perjalanan dan kondisinya tercatat. Setibanya di rumah sakit tujuan, pasien diterima oleh petugas di sana.

Diunggah oleh

Dicky Ramadhan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
198 tayangan2 halaman

Formulir Rujukan Pasien Klinik

Rumah Sakit Sayang Ibu merujuk seorang pasien ke rumah sakit lain untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien tersebut diobservasi selama perjalanan dan kondisinya tercatat. Setibanya di rumah sakit tujuan, pasien diterima oleh petugas di sana.

Diunggah oleh

Dicky Ramadhan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUJUKAN PASIEN

No. Rujukan :……./……./Rujukan/RKBSI/2017

Rujukan pasien ke Rumah Sakit :………………………………………


Petugas penerima informasi : …………………………………………..(Nama Jelas)

Dengan Ini RSKB Sayang Ibu merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih
lanjut, dengan data sebagai berikut;

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Alasan Di Rujuk :………………………………………………………………………………

Alasan lain ……………………………………………………………………………………..

Anamnesa……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik : …………………………………(jam pemeriksaan)

 Tanda Vital : T………..N………S……..GCS


 Fokus pemeriksaan :

Diagnosa sementara :

Terapi/Tindakan yang telah diberikan :

Instruksi selama proses rujukan

Balikpapan,………………………
Dokter Pengirim

(………………………………..)
REKAMAN KONDISI PASIEN RUJUKAN
(Dilakukan saat proses rujukan di perjalanan)

Nama jelas &


Kondisi Pasien
Tgl/Jam Paraf
(Observasi sesuai kebutuhan pasien)
Petugas
Pemantauan saat
diperjalanan

Tiba di RS Rujukan

Dengan ini pasien telah diterima oleh petugas Rumah Sakit Rujukan

Petugas RSKB Sayang Ibu Petugas penerima


(RS…………………………………)

……………………………………….. ……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai