PENYELESAIAN KELUHAN KARYAWAN

A. PENDAHULUAN

Agar terjalin hubungan kerja yang diharapkan maka apabila karyawan merasa bahwa perlakuan
yang diterima bertentangan dengan peraturan/kebijaksanaan dan/atau berlawanan dengan
keadilan, kelayakan dan kesamaan, maka karyawan berhak untuk mengemukakan dan
membicarakan keluhannya kepada atasan langsung.

Perlu disadari bahwa tidak semua keluh kesah dapat dikategorikan menurut peraturan ini.
Keluhan baru dapat terjadi apabila persoalan yang dihadapi oleh karyawan memerlukan
perhatian dan penyelesaian yang segera dari Pimpinan Perusahaan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Untuk menjamin bahwa setiap karyawan mendapat perlakuan yang layak sesuai dengan
peraturan baik yang berlaku di Perusahaan maupun yang berlaku di Pemerintah.
2. Setiap karyawan berhak atas perlindungan hukum terhadap ketidakadilan atau tindakan
sewenang-wenang dari atasan.
3. Meminimalkan rasa ketidakpuasan/ketidakadilan yang dirasakan oleh karyawan sehingga
dapat terpelihara hubungan kerjasama yang baik.

C. APLIKASI

Berlaku untuk semua karyawan tetap.

D. KRITERIA/BATASAN KELUHAN YANG DAPAT MENGGUNAKAN PERATURAN INI

1. Keluhan yang berkaitan dengan masalah yang timbul dalam proses hubungan kerja dan
atau penyimpangan atas syarat-syarat kerja serta peraturan/kebijakan Perusahaan yang
diterima karyawan.
2. Harus ada data-data/fakta yang mendukung/menunjang atas keluhan.

E. TATA CARA PENYELESAIAN KELUHAN

Tata cara penyelesaian keluhan dapat dilakukan melalui beberapa tingkatan:

TINGKAT I

Apabila karyawan merasa diperlakukan tidak adil atau bertentangan dengan Peraturan
Perusahaan, maka dia dapat mengemukakan dan membicarakan keluhannya dengan atasan
langsung yang berwenang.

Setelah mempertimbangkan fakta-fakta yang dikemukakan serta semua faktor yang ada
kaitannya dengan masalah tersebut, maka dalam kurun waktu 5 (lima) hari kerja Kepala
Kerja/Tingkat Manager keatas dalam batas wewenangnya harus mengusahakan seoptimal
 mungkin untuk menyelesaikan keluhan tersebut.

Apabila penyelesaian persoalan belum terselesaikan maka dalam waktu 6 (enam) hari kerja
karyawan tersebut dapat meneruskan persoalan tersebut secara tertulis kepada atasan dari
atasan langsung dengan tembusan ke HRD . Usaha selanjutnya merupakan tindakan tingkat ke
2.

TINGKAT II

Atasan dari atasan langsung mempelajari keluhan tersebut serta mengadakan konsultasi dengan
HRD dalam menyelesaikan masalah tersebut. Jika belum tercapai penyelesaian yang diharapkan
maka dalam tempo 6 (enam) hari kerja karyawan dapat meneruskan masalah tersebut ke HRD
tembusan ke GM (Unit/PT)

TINGKAT III

Dalam menyelesaikan masalah HRD akan mengadakan dengar pendapat untuk mengumpulkan
inputan/masukan dengan mengadakan pembicaraan langsung kepada karyawan, atasan
langsung, atasan dari atasan langsung agar mendapat penjelasan yang terinci.

Jika tidak tercapai penyelesaian dalam waktu maksimum 10 (sepuluh) hari kerja yang
memuaskan maka keluhan tersebut menjadi suatu perselisihan industrial yang penanganannya
akan mengikuti perundang-undangan yang berlaku dengan melibatkan unsur Departement
Tenaga Kerja setempat untuk penyelesaian. Pihak Dept. Tenaga Kerja dalam hal ini akan
memberikan bantuan dalam bentuk rekomendasi kepada kedua belah pihak untuk penyelesaian
dengan memakai kebijaksanaannya, atas dasar pertimbangan peraturan-peraturan perburuhan
dan peraturan Perusahaan yang berlaku.

Hasil rekomendasi yang diberikan oleh Dept. Tenaga Kerja wajib diperhatikan oleh kedua belah
pihak.

F. ADMINISTRASI

Setiap pembicaraan akan dicatat selengkap mungkin dengan mempergunakan formulir terlampir.
Sebuah tembusan akan diteruskan kepada HRD untuk disimpan selain di dalam arsip karyawan
yang bersangkutan juga untuk arsip Bagian Hubungan Industrial.

G. PENUTUP

Peraturan ini berlaku sebagai pedoman standar.

TATA TERTIB

A. PENDAHULUAN

Dalam melakukan kegiatan operasional Perusahaan, karyawan diwajibkan untuk mematuhi

peraturan tata tertib yang ditetapkan Perusahaan.

Agar ada keseragaman dalam melaksanakan tata tertib, maka Perusahaan memandang perlu
untuk membuat kebijakan standar yang dapat dijadikan pedoman Perusahaan.

B. APLIKASI

Kebijakan ini berlaku bagi seluruh karyawan Indika Multi Media.

C. KETENTUAN UMUM

1. Hari Dan Jam Kerja.

a. Hari kerja adalah hari-hari karyawan masuk kerja dan melakukan tugas-tugas yang
dibebankan Perusahaan.
b. Jam kerja adalah jam-jam dimana karyawan berada di tempat kerja atau di tempat lain
untuk melakukan pekerjaan yang ditugaskan Perusahaan.
c. Jam kerja terbagi menjadi:

 Jam Kerja Normal:

Jam kerja yang ditetapkan untuk suatu kegiatan usaha yang relatif sudah diatur.

Apabila dibutuhkan, karyawan dapat diminta kehadirannya pada hari Sabtu/Minggu baik untuk
menyelesaikan tugas yang mendesak, mengikuti seminar/training dan atau meeting yang telah
dijadwalkan.
Ketentuan diatas berlaku bagi semua karyawan.

 Jam Kerja Shift:

Jam kerja yang karena sifat pekerjaannya harus bekerja secara terus menerus melebihi 8 (delapan) jam
sehari dan dilakukan secara bergilir.

 Jam kerja operasional unit.

Bagi Unit yang mengingat kekhususan tugas pada bagian tertentu, dapat menyesuaikannya dan
menentukan jam kerja sepanjang tidak menyimpang dari aturan yang ditetapkan oleh Depnaker,
termasuk penggunaan sistem shift dan wajib memberitahukan secara tertulis ke HRD

2. Waktu Istirahat.

Karyawan tidak dibenarkan istirahat melebihi dari waktu istirahat yang ditetapkan. Pelanggaran
terhadap ketentuan tersebut diklasifikasikan sebagai pelanggaran terhadap peraturan tata tertib
kerja.

3. Pencatatan Datang dan Pulang kerja.

a. Karyawan diwajibkan mencatat datang dan pulang kerja pada alat absensi yang
disediakan.
b. Karyawan dilarang mencatatkan datang atau pulang kerja karyawan lainnya dengan
alasan apapun. Pelanggaran terhadap ketentuan tersebut diklasifikasikan sebagai
pelanggaran terhadap peraturan tata tertib.
c. Karyawan diharuskan memberitahukan secara tertulis jam mulai atau pulang bekerja dan
dimintakan paraf atasan langsungnya, apabila :
 Bertugas di luar kantor dan berangkat langsung dari rumah karyawan.
 Karyawan langsung pulang setelah menjalankan tugas di luar kantor.

4. Datang terlambat

a. Karyawan datang terlambat, harus menghadap Pimpinan Unit kerja atau atasannya dan
memberikan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendapatkan approval.
Alasan dicatat pada Request of absent dan ditanda-tangani oleh Pimpinan unit kerja,
untuk diserahkan ke HRD
b. Karyawan dinyatakan datang terlambat apabila datang ke tempat kerja lebih dari 08.30
wib.
c. Keterlambatan hadir karyawan lebih dari 30 menit akan dipotong uang makan dan
transport .

5. Pakaian Kerja

a. Karyawan pria diharuskan memakai pakaian formal, sopan, rapi dan bersih. Yang
dimaksud dengan pakaian formal adalah pakaian kantor yang terdiri dari paduan celana
panjang formal dengan kemeja lengan panjang/pendek
b. Karyawan wanita diharuskan berpakaian formal, sopan, rapi, dan bersih
c. Pakaian hari Jum’at.
Karyawan diperbolehkan memakai pakaian informal tetapi tetap memperhatikan
kesopanan dan norma-norma yang berlaku, kecuali jika pada hari tersebut ada jadwal
kerja yang mengharuskan tetap berpenampilan formal.

Yang dimaksud dengan pakaian informal :

 Untuk pria, dapat terdiri dari paduan celana panjang (jeans/cotton) dengan T-
shirt, kaos ber-krah atau kemeja santai dan dilarang menggunakan kaos oblong
  Untuk wanita, dapat terdiri dari paduan celana panjang (jeans/cotton) atau
celana kulot/bermuda atau rok dengan T-shirt atau kemeja santai.

d. Pakaian Seragam.
Apabila Perusahaan memberikan pakaian seragam kepada karyawan, maka pakaian
seragam tersebut harus dipakai pada hari-hari kerja.
Bagi karyawan yang tidak mengenakan pakaian seragam dengan alasan yang tidak dapat
diterima, akan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

e. Sepatu.
 Sepatu bisa bertali ataupun tidak bertali
 Model formal maupun semi formal
 Karyawan dilarang menggunakan sandal pada saat bekerja

Catatan khusus : untuk pakaian kerja fungsional tertentu diperkenankan menggunakan pakaian sesuai
dengan etika bisnis yang berlaku.

6. Kartu Nama

a. Karyawan yang karena sifat pekerjaannya, akan diberikan kartu nama Perusahaan oleh
Pimpinan unit kerjanya dengan ukuran dan bentuk yang standar sesuai dengan yang
telah ditetapkan.
b. Karyawan tidak dibenarkan untuk membuat/memiliki kartu nama yang ukuran dan
bentuknya sama/serupa dengan yang disediakan oleh Perusahaan walaupun atas biaya
sendiri.
c. Pengadaan kartu nama harus melalui bagian General Affairs.

7. Tidak Hadir Kerja

a. Karyawan yang tidak dapat masuk kerja, sedapat mungkin hari itu juga memberitahukan
tentang ketidakhadirannya pada atasannya, baik melalui telepon atau melalui surat.
b. Karyawan yang tidak dapat hadir kerja karena alasan apapun, harus membuktikan
kepada Pimpinan unit kerjanya dengan surat keterangan/alasan yang dapat diterima. Hal
ini dilakukan pada saat masuk kerja kembali dan selambat-lambatnya pada hari
berikutnya
c. Karyawan yang tidak dapat membuktikan ketidakhadirannya ditempat kerja dengan surat
keterangan atau alasan yang dapat diterima, dianggap telah mangkir dan akan diberikan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mangkir adalah perbuatan yang melanggar peraturan tata tertib kerja.

8. Lingkungan Perusahaan dan Tempat Kerja.

a. Karyawan harus sudah hadir di tempat kerjanya masing-masing pada hari dan jam kerja
yang telah ditetapkan, maupun di kantor mitra kerja ( dengan menginformasikan terlebih
dahulu kepada atasan ).
b. Karyawan berkewajiban mentaati semua instruksi kerja dan peraturan yang ditetapkan
oleh Perusahaan,
c. Karyawan selama jam kerja harus tetap berada di ruang kerjanya masing-masing, kecuali
bila ada soal-soal dinas yang perlu diselesaikan di luar lingkungan kerjanya. Karyawan
 yang tidak ada pada tempat kerjanya tanpa sepengetahuan/ijin dari atasannya, ataupun
pulang sebelum jam kerjanya berakhir, dianggap melalaikan kewajibannya.
d. Karyawan tanpa ijin dari atasannya, dilarang membawa barang-barang milik Perusahaan
keluar lingkungan Perusahaan, baik itu berupa inventaris, peralatan kantor, peralatan
lainnya, dokumen, catatan confidential, pekerjaan yang tertunda dan lain sebagainya
yang ada hubungannya dengan kegiatan Perusahaan.
e. Karyawan yang menemukan barang-barang berharga milik orang lain dalam lingkungan
Perusahaan, wajib menyerahkannya kepada Perusahaan melalui HRD untuk diproses dan
dikembalikan ke pemiliknya.
f. Setiap karyawan dilarang menyalahgunakan alat-alat perlengkapan milik Perusahaan
atau fasilitas-fasilitas yang ada di tempat kerja untuk kepentingan pribadi.

TATA TERTIB
A. PENDAHULUAN

Dalam melakukan kegiatan operasional Perusahaan, karyawan diwajibkan untuk mematuhi

peraturan tata tertib yang ditetapkan Perusahaan.

Agar ada keseragaman dalam melaksanakan tata tertib, maka Perusahaan memandang perlu
untuk membuat kebijakan standar yang dapat dijadikan pedoman Perusahaan.

B. APLIKASI

Kebijakan ini berlaku bagi seluruh karyawan Indika Multi Media.

C. KETENTUAN UMUM

1. Hari Dan Jam Kerja.

a. Hari kerja adalah hari-hari karyawan masuk kerja dan melakukan tugas-tugas yang
dibebankan Perusahaan.
b. Jam kerja adalah jam-jam dimana karyawan berada di tempat kerja atau di tempat lain
untuk melakukan pekerjaan yang ditugaskan Perusahaan.
c. Jam kerja terbagi menjadi:

 Jam Kerja Normal:

Jam kerja yang ditetapkan untuk suatu kegiatan usaha yang relatif sudah diatur.
Apabila dibutuhkan, karyawan dapat diminta kehadirannya pada hari Sabtu / Minggu baik untuk
menyelesaikan tugas yang mendesak, mengikuti seminar/training dan atau meeting yang telah
dijadwalkan.
Ketentuan diatas berlaku bagi semua karyawan.

 Jam Kerja Shift:

Jam kerja yang karena sifat pekerjaannya harus bekerja secara terus menerus melebihi 8 (delapan) jam
sehari dan dilakukan secara bergilir.

 Jam kerja operasional unit.

Bagi Unit yang mengingat kekhususan tugas pada bagian tertentu, dapat menyesuaikannya dan
menentukan jam kerja sepanjang tidak menyimpang dari aturan yang ditetapkan oleh Depnaker,
termasuk penggunaan sistem shift dan wajib memberitahukan secara tertulis ke HRD

2. Waktu Istirahat.

Karyawan tidak dibenarkan istirahat melebihi dari waktu istirahat yang ditetapkan. Pelanggaran
terhadap ketentuan tersebut diklasifikasikan sebagai pelanggaran terhadap peraturan tata tertib
kerja.

3. Pencatatan Datang dan Pulang kerja.

a. Karyawan diwajibkan mencatat datang dan pulang kerja pada alat absensi yang
disediakan.
b. Karyawan dilarang mencatatkan datang atau pulang kerja karyawan lainnya dengan
alasan apapun. Pelanggaran terhadap ketentuan tersebut diklasifikasikan sebagai
pelanggaran terhadap peraturan tata tertib.
c. Karyawan diharuskan memberitahukan secara tertulis jam mulai atau pulang bekerja dan
dimintakan paraf atasan langsungnya, apabila :
 Bertugas di luar kantor dan berangkat langsung dari rumah karyawan.
 Karyawan langsung pulang setelah menjalankan tugas di luar kantor.

4. Datang terlambat

a. Karyawan datang terlambat, harus menghadap Pimpinan Unit kerja atau atasannya dan
memberikan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan untuk mendapatkan approval.
Alasan dicatat pada Request of absent dan ditanda-tangani oleh Pimpinan unit kerja,
untuk diserahkan ke HRD
b. Karyawan dinyatakan datang terlambat apabila datang ke tempat kerja lebih dari 08.30
wib.
c. Keterlambatan hadir karyawan lebih dari 30 menit akan dipotong uang makan dan
transport .

5. Pakaian Kerja

a. Karyawan pria diharuskan memakai pakaian formal, sopan, rapi dan bersih. Yang
dimaksud dengan pakaian formal adalah pakaian kantor yang terdiri dari paduan celana
panjang formal dengan kemeja lengan panjang/pendek
 b. Karyawan wanita diharuskan berpakaian formal, sopan, rapi, dan bersih
c. Pakaian hari Jum’at.
Karyawan diperbolehkan memakai pakaian informal tetapi tetap memperhatikan
kesopanan dan norma-norma yang berlaku, kecuali jika pada hari tersebut ada jadwal
kerja yang mengharuskan tetap berpenampilan formal.

Yang dimaksud dengan pakaian informal :

 Untuk pria, dapat terdiri dari paduan celana panjang (jeans/cotton) dengan T-
shirt, kaos ber-krah atau kemeja santai dan dilarang menggunakan kaos oblong
 Untuk wanita, dapat terdiri dari paduan celana panjang (jeans/cotton) atau
celana kulot/bermuda atau rok dengan T-shirt atau kemeja santai.

d. Pakaian Seragam.
Apabila Perusahaan memberikan pakaian seragam kepada karyawan, maka pakaian
seragam tersebut harus dipakai pada hari-hari kerja.
Bagi karyawan yang tidak mengenakan pakaian seragam dengan alasan yang tidak dapat
diterima, akan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

e. Sepatu.
 Sepatu bisa bertali ataupun tidak bertali
 Model formal maupun semi formal
 Karyawan dilarang menggunakan sandal pada saat bekerja

Catatan khusus : untuk pakaian kerja fungsional tertentu diperkenankan menggunakan pakaian sesuai
dengan etika bisnis yang berlaku.

6. Kartu Nama

a. Karyawan yang karena sifat pekerjaannya, akan diberikan kartu nama Perusahaan oleh
Pimpinan unit kerjanya dengan ukuran dan bentuk yang standar sesuai dengan yang
telah ditetapkan.
b. Karyawan tidak dibenarkan untuk membuat/memiliki kartu nama yang ukuran dan
bentuknya sama/serupa dengan yang disediakan oleh Perusahaan walaupun atas biaya
sendiri.
c. Pengadaan kartu nama harus melalui bagian General Affairs.

7. Tidak Hadir Kerja

a. Karyawan yang tidak dapat masuk kerja, sedapat mungkin hari itu juga memberitahukan
tentang ketidakhadirannya pada atasannya, baik melalui telepon atau melalui surat.
b. Karyawan yang tidak dapat hadir kerja karena alasan apapun, harus membuktikan
kepada Pimpinan unit kerjanya dengan surat keterangan/alasan yang dapat diterima. Hal
ini dilakukan pada saat masuk kerja kembali dan selambat-lambatnya pada hari
berikutnya
c. Karyawan yang tidak dapat membuktikan ketidakhadirannya ditempat kerja dengan surat
keterangan atau alasan yang dapat diterima, dianggap telah mangkir dan akan diberikan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mangkir adalah perbuatan yang melanggar peraturan tata tertib kerja.

 8. Lingkungan Perusahaan dan Tempat Kerja.

a. Karyawan harus sudah hadir di tempat kerjanya masing-masing pada hari dan jam kerja
yang telah ditetapkan, maupun di kantor mitra kerja (dengan menginformasikan terlebih
dahulu kepada atasan).
b. Karyawan berkewajiban mentaati semua instruksi kerja dan peraturan yang ditetapkan
oleh Perusahaan,
c. Karyawan selama jam kerja harus tetap berada di ruang kerjanya masing-masing, kecuali
bila ada soal-soal dinas yang perlu diselesaikan di luar lingkungan kerjanya. Karyawan
yang tidak ada pada tempat kerjanya tanpa sepengetahuan/ijin dari atasannya, ataupun
pulang sebelum jam kerjanya berakhir, dianggap melalaikan kewajibannya.
d. Karyawan tanpa ijin dari atasannya, dilarang membawa barang-barang milik Perusahaan
keluar lingkungan Perusahaan, baik itu berupa inventaris, peralatan kantor, peralatan
lainnya, dokumen, catatan confidential, pekerjaan yang tertunda dan lain sebagainya
yang ada hubungannya dengan kegiatan Perusahaan.
e. Karyawan yang menemukan barang-barang berharga milik orang lain dalam lingkungan
Perusahaan, wajib menyerahkannya kepada Perusahaan melalui HRD untuk diproses dan
dikembalikan ke pemiliknya.
f. Setiap karyawan dilarang menyalahgunakan alat-alat perlengkapan milik Perusahaan
atau fasilitas-fasilitas yang ada di tempat kerja untuk kepentingan pribadi.

TINDAKAN DISIPLIN

A. PENDAHULUAN

Perusahaan selalu berusaha untuk mempertahankan disiplin yang baik agar dapat tercipta
suasana saling pengertian serta saling harga menghargai atas masing-masing hak dan tanggung
jawab yang terjalin antara Perusahaan dan karyawannya.

Perlu ditekankan bahwa tindakan disiplin yang dijalankan haruslah bersifat korektif dan mendidik
sehingga Perusahaan dan para karyawan yakin bahwa setiap tindakan disiplin yang dilaksanakan
adalah bersifat adil dan merata.

B. APLIKASI

Peraturan ini berlaku untuk seluruh karyawan INDIKA Group.

C. PENERAPAN TINDAKAN DISIPLIN

Berdasar pasal 19 Tentang Tingkat Pelanggaran Peraturan Perusahaan perlu adanya prosedur
tindakan disipliner yang ditetapkan sebagai berikut :

Tingkat Yang berwenang Tindakan

 I Atasan Langsung / Kep. Dept / Manager ybs Teguran Lisan

II Atasan Langsung / Kep. Dept / Manager ybs Surat Peringatan I

cc : General Manager, HRD

III Atasan Langsung / Kep. Dept / Manager ybs Surat Peringatan II

cc : General Manager, HRD

IV General Manager / - Surat Peringatan III (terakhir) -

Pembebasan tugas sementara
HRD atas permintaan General Manager
- Sanksi Administratif
cc : DEPNAKER

V -General Manager / - Pemutusan Hubungan Kerja

-HRD atas permintaan General Manager

cc : DEPNAKER

Catatan :

1. Masa berlaku Surat Peringatan I,II,dan III adalah 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
2. Pengenaan Surat Peringatan III dapat diterapkan sekaligus dengan pembebasan tugas sementara.
3. Sanksi Administratif yang dapat dikenakan adalah :
o Pencabutan fasilitas tertentu.( kecuali tunjangan makan & transport ).
o Penundaan kenaikan gaji/golongan selama pengenaan Surat Peringatan III.

D. PELAKSANAAN

1. Tindakan disiplin dapat diambil setelah diadakan suatu penyelidikan yang mendalam sehingga mendapatkan
bukti lengkap dan benar menunjukkan bahwa karyawan yang bersangkutan benar-benar melakukan
pelanggaran.
2. Tindakan disiplin yang diberikan harus diterangkan secara terperinci dan jelas kepada karyawan.
3. Tindakan disiplin yang dilakukan harus dicatat di file karyawan yang bersangkutan.
4. Setiap tindakan disiplin yang diberikan harus disetujui / ditandatangani oleh karyawan yang bersangkutan,
atasan yang berwenang yang diketahui oleh HRD .

E. LAIN-LAIN

Peraturan ini berlaku sebagai pedoman standard dan sewaktu-waktu akan ditinjau kembali serta
disesuaikan dengan keadaan dan kebutuhan.
PERJALANAN DINAS

A. PENDAHULUAN

Karyawan dianggap sebagai melakukan Perjalanan Dinas apabila ia melakukan perjalanan dalam
rangka melaksanakan tugas Perusahaan termasuk rapat/training/seminar/lokakarya di suatu
tempat diluar JABOTABEK yang jaraknya melebihi 100 km dari tempat kerjanya sehari – hari .

Untuk meningkatkan kelancaran pelaksanaan tugas karyawan perlu diberikan penggantian atas
biaya–biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan kedinasannya, dimana penggantian biaya
tersebut bukan merupakan tambahan penghasilan

Sehubungan dengan hal ini, Perusahaan perlu mengatur Peraturan Perjalan Dinas untuk dijadikan
pedoman oleh karyawan sehingga mereka mengetahui tugas-tugas yang harus diselesaikan,
fasilitas-fasilitas yang diperoleh selama perjalanan, jumlah biaya-biaya yang akan diganti
Perusahaan, tata tertib yang harus dipenuhi serta prosedur administratif yang harus ditempuh
sebelum dan sesudah perjalanan dinas.

B. APLIKASI

Peraturan ini berlaku untuk karyawan dan/atau anggota keluarga bilamana oleh Perusahaan
diminta untuk mendampingi dalam melaksanakan perjalanan dinas tersebut.

C. JENIS PERJALANAN DINAS

1. Dalam Negeri

Perjalanan dinas yang dilakukan di dalam wilayah Republik Indonesia di luar wilayah
Jabotabek yang jaraknya melebihi 100 km dari tempat kerjanya sehari – hari .

2. Luar Negeri

Perjalanan yang dilakukan di luar wilayah Republik Indonesia.

D. BIAYA PERJALANAN DINAS

Kepada karyawan yang melakukan perjalanan dinas diberikan penggantian biaya perjalanan
dinas yang terdiri dari :

Biaya transportasi

Perseroan memberikan penggantian penuh atas biaya transportasi karyawan yang melakukan perjalanan
dinas, untuk :

1. Transportasi antar kota, dari dan ke tempat tujuan.

2. Transportasi, antar hotel/rumah ke airport dan atau sebaliknya.
 3. ransportasi di tempat tujuan, sepanjang masih berhubungan dengan kedinasannya.
4. Airport tax, asuransi wajib dan hal-hal lain yang diwajibkan dan berkaitan dengan
transportasi perjalanan dinas.
5. Biaya jalan tol, parkir kendaraan sepanjang masih berhubungan dengan kedinasannya.
6. Dalam hal karyawan menunda atau membatalkan rencana penggunaan angkutan
transportasi (bus/kereta api/pesawat) sebagaimana telah dijadwalkan yang bukan
disebabkan oleh kepentingan Perusahaan, maka karyawan wajib mengganti seluruh
biaya transportasi yang telah dikeluarkan Perseroan tersebut.

Kendaraan Pribadi Bilamana dalam perjalanan dinas ini menggunakan kendaraan pribadi, maka biaya
operasionalnya akan ditanggung oleh Perusahaan.

1. Pada prinsipnya perseroan mengganti semua biaya penginapan yang berkaitan dengan
perjalanan dinas sesuai dengan Lampiran Surat Keputusan Direksi ini.
2. Penggantian biaya penginapan hanya diberikan berdasarkan bukti yang sah.
3. Perjalanan dinas yang dilakukan lebih dari 1 (satu) orang dengan daerah tujuan yang
sama, maka diperlakukan pengaturan 1 (satu) kamar untuk 2 (dua) orang. Bila
pengaturan ini tidak mungkin dilakukan (misalnya karyawan dan karyawati) maka
fasilitas penginapan tetap berlaku masing-masing.

Pengaturan mengenai sarana penginapan diatur dalam Lampiran 1 Surat Keputusan

Direksi iniPerusahaan menanggung biaya hotel selama perjalanan dinas sesuai dengan
ketentuan dalam tabel terlampir.

Biaya makan

1. Untuk golongan I s/d V penggantian biaya makan diberikan secara lumpsum, besar nilai
penggantian biaya makan per hari sesuai Lampiran 1 Surat Keputusan ini.
2. Untuk golongan VI ke atas dan atau GM, dalam batas-batas kewajaran, sepenuhnya
diganti dengan menunjukkan bukti-bukti yang sah, untuk minuman keras (bir dan
sebagainya) serta rokok tidak diberikan penggantian. Penggantian biaya makan ini hanya
berlaku untuk biaya makan diri sendiri. Ketentuan ini hanya berlaku untuk perjalanan
dinas dalam negeri.
3. Apabila karyawan menanggung biaya makan tamu Perusahaan selama melakukan
perjalanan dinas, maka biaya tersebut dianggap sebagai beban Perusahaan dan akan
diganti sesuai bukti pengeluaran yang sah. Penggantian ini diberikan di luar biaya
perjalanan dinas sebagaimana diatur dalam Surat Keputusan Direksi ini. Ketentuan ini
hanya berlaku bagi karyawan golongan VI (enam) ke atas yang melakukan perjalanan
dinas dalam negeri dan luar negeri.
4. Pengaturan mengenai biaya makan diatur dalam Lampiran 1 Surat Keputusan Direksi ini.

Uang Saku

Karyawan yang melakukan perjalanan dinas dan menginap akan diberikan uang saku
sebagai biaya pengganti biaya-biaya keperluan pribadi yang berkaitan dengan perjalanan
dinas.

Pengaturan mengenai uang saku diatur dalam Lampiran 1 Surat Keputusan Direksi ini.
 Biaya Komunikasi

1. Perusahaan mengganti biaya komunikasi untuk kepentingan pribadi / keluarga, setelah

karyawan sampai di tempat perjalanan dinas.
2. Komunikasi dapat dilakukan melalui hotel atau wartel. Penggantian akan dilakukan
berdasarkan bukti pembayaran yang sah, berlaku untuk setiap tujuan perjalanan dinas
atau setiap 5 hari perjalanan dinas dengan nilai maksimum sesuai pengaturan dalam
Lampiran 1 Surat Keputusan Direksi ini.

Biaya Cuci Pakaian

Biaya cuci pakaian ditanggung Perusahaan apabila karyawan yang bersangkutan

menginap lebih dari 2 (dua) hari.

Entertainment & Hadiah

Dalam rangka menggalang hubungan baik dengan relasi Perusahaan, dapat diadakan
acara entertainment dan/atau pemberian hadiah atas beban Perusahaan dalam batas
yang wajar atas persetujuan Direksi / General Manager berdasarkan rencana yang
diajukan terlebih dahulu.

Biaya-biaya Lain

Biaya-biaya lain yang tidak tersebut diatas yang terpaksa harus dikeluarkan karena
kepentingan dinas dapat diajukan untuk penggantian dari Perusahaan dengan ketentuan
pengeluaran tersebut dapat dipertanggung jawabkan dan mendapat persetujuan dari
atasan yang berwenang.

Hari Perjalanan Dinas

Jumlah hari perjalanan dinas adalah termasuk tanggal keberangkatan (hari pertama)
tetapi tidak termasuk tanggal kembali. Tetapi, jika jam keberangkatan dan tiba karyawan
pada tanggal kembali dijadwalkan pada jam seperti tertera dibawah ini maka yang
bersangkutan berhak untuk mendapat sebagian fasilitas tunjangan perjalanan dinas
sebagai berikut:

E. KETENTUAN KHUSUS
1. Bagi karyawan yang memperoleh "sponsorship" atau fasilitas khusus di tempat tujuan
(sehubungan dengan kedinasannya), maka penggantian biaya perjalanan dinas yang
diberikan oleh Perusahaan, disesuaikan dengan fasilitas yang telah diperolehnya yaitu
sebagai berikut :
a. Bila karyawan memperoleh fasilitas penginapan cuma-cuma, maka ia berhak atas
uang makan serta uang saku secara penuh.
b. Bila karyawan memperoleh fasilitas makan penuh (makan pagi, siang, malam)
dengan cuma-cuma, maka ia hanya berhak atas biaya penginapan serta uang
saku secara penuh.
c. Bila karyawan memperoleh fasilitas penginapan dan makan penuh (makan pagi,
siang dan malam) dengan cuma-cuma, maka ia hanya berhak atas uang sakunya
saja.
d. Bila karyawan memperoleh dua kali makan sehari (makan pagi, siang atau
malam) dengan cuma-cuma, maka ia hanya berhak atas 50% dari ketentuan
besarnya uang makan sebagaimana diatur dalam Lampiran.
2. Ketentuan mengenai penggantian biaya perjalanan dinas ini dan juga lembur bagi
karyawan, tidak berlaku seandainya yang bersangkutan adalah peserta dari
acara/kegiatan yang diselenggarakan oleh perusahaan seperti: training/seminar.
3. Bila seseorang karyawan bepergian dalam rangka dinas bersama karyawan lain dari
golongan yang lebih tinggi dan kehadiran yang bersangkutan dibutuhkan setiap saat,
maka ketentuan penggantian biaya perjalanan dinas untuk transportasi dan penginapan
dapat mengikuti karyawan yang golongannya lebih tinggi.
4. Ketentuan dalam pasal 3 di atas tidak berlaku bila kondisi dan tugas yang harus
dikerjakan, menyebabkan yang bersangkutan tidak dapat makan dan menginap pada
waktu dan tempat yang bersamaan.
5. Apabila seorang karyawan golongan I sampai dengan III ketika melakukan perjalanan
dinas diwajibkan untuk secara aktif melakukan tugasnya sesuai dengan jabatannya pada
waktu-waktu diluar jam kerja biasa, maka untuk kelebihan jam kerjanya tersebut, yang
bersangkutan berhak atas upah lembur. Upah lembur ini diperhitungkan berdasarkan
peraturan upah lembur yang berlaku.
6. Bagi karyawan golongan I sampai dengan III yang tengah melakukan perjalanan dinas
dan harus melaksanakan tugas lembur diatur sebagai berikut :
a. Karyawan harus mengisi formulir surat perintah lembur yang ditandatangani oleh
atasan yang bertangung jawab atas pelaksanaan perjalanan dinas dan karyawan
tersebut.
b. Karyawan harus membuat laporan pelaksanaan tugas lembur yang
ditandatangani oleh atasan yang bertangung jawab atas pelaksanaan perjalanan
dinas dan karyawan tersebut.
c. Upah lembur diberikan tersendiri, diluar uang perjalanan dinas.
7. Apabila seseorang karyawan golongan I sampai dengan III melakukan perjalanan dinas
pada waktu hari istirahat mingguan, hari raya/libur nasional, atau pada hari-hari yang
diliburkan dan pada waktu itu ia secara aktif melakukan tugas sesuai dengan jabatannya,
maka pada hari-hari tersebut ia berhak atas upah lembur untuk dinas pada hari raya
dikurangi jam-jam istirahat sesuai dengan ketentuan waktu-waktu istirahat.
8. Biaya pembuatan/perpanjangan paspor dan biaya fiskal untuk perjalanan dinas ke luar
negeri menjadi tanggungan perusahaan.
9. Untuk karyawan yang melakukan perjalanan dinas yang memakan waktu 2 (dua) hari
penuh atau lebih, atau ke tempat khusus sehingga pakaian mudah kotor/berbau (seperti
pabrik karet dan lain-lain) selama 2 (dua) hari atau lebih, maka berhak mendapat
penggantian biaya cuci pakaian kerja berdasarkan bukti pengeluaran yang sah dengan
 ketentuan sebagaimana diatur pada Lampiran 1 Surat Keputusan ini.

F. KETENTUAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN PERNIKAHAN DAN KEDUKAAN

1. Kunjungan yang dimaksud adalah perjalanan dinas yang dilakukan oleh karyawan untuk
menghadiri pernikahan karyawan atau melayat ke tempat karyawan yang meninggal
dunia dan di dalam negeri.
2. Yang berhak melakukan perjalanan dinas adalah GM / direksi (golongan VI& VII) atau
Manager (golongan V) yang bersangkutan dengan persetujuan Direktur terkait.
3. Lamanya perjalanan dinas ditentukan maksimal selama 2 (dua) hari 1 (satu) malam.
4. Dalam perjalanan dinas sebagaimana diatur pada Pasal ini, karyawan tidak memperoleh
uang saku.

G. KETENTUAN PERJALANAN DINAS TIDAK MENGINAP

1. Kepada karyawan yang melakukan perjalanan dinas tetapi tidak menginap diberikan
penggantian biaya yang meliputi :
a. Biaya transportasi
b. Uang makan
c. Uang saku
2. Biaya Transportasi.
Biaya transportasi diganti oleh perusahaan secara aktual dengan melampirkan bukti-bukti
yang sah, dan mengikuti aturan seperti yang terdapat pada Lampiran 1 Surat Keputusan
ini.
3. Uang makan.
Karyawan berhak atas 50 % dari aturan yang terdapat pada Lampiran 1 Surat Keputusan
ini.
4. Uang saku.
Karyawan berhak atas 50 % dari aturan yang terdapat pada Lampiran 1 Surat Keputusan
ini.

H. ADMINISTRASI

1. Surat Perintah Perjalanan Dinas

a. Karyawan yang akan melakukan perjalanan dinas diminta untuk menyiapkan

SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas) dengan mengisi FKK (Formulir Kegiatan
Karyawan) yang tersedia di bagian HRD disertai lampiran "itenerary" perjalanan.
b. SPPD tersebut harus disetujui dan ditanda tangani oleh atasan yang berwenang
dengan mengikuti prosedur dibawah ini:

Khusus untuk penugasan ke luar negeri, SPPD harus mendapatkan persetujuan

 Direksi.

c. SPPD yang telah ditanda tangani oleh atasan supaya diteruskan ke HRD untuk
diproses lebih lanjut dan diverifikasi.

2. Uang Muka
a. Karyawan yang akan melakukan perjalanan dinas dapat meminta uang muka
biaya perjalanan dengan menggunakan formulir Permohonan Uang Muka
minimal 3 atau 4 hari sebelum berangkat disertai SPPD yang telah disetujui
diatas.
b. Proses permohonan uang muka dilakukan melalui bagian HRD untuk kemudian
diteruskan ke bagian Finance untuk pengambilan uangnya.
c. Jumlah uang muka yang diambil tidak melebihi taksiran keseluruhan biaya
perjalanan dinas.

3. Laporan Pertanggung-jawaban
a. Selambat-lambatnya 6 hari setelah kembali, semua biaya berikut uang muka
harus sudah dipertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan dalam peraturan ini dengan mengisi formulir yang tersedia di HRD
dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagai dasar meminta
penggantian biaya.
b. Dalam hal jumlah pengeluaran yang sebenarnya lebih kecil dari jumlah uang
muka, maka kelebihannya harus disetor kembali ke kasir pada saat penyampaian
laporan pertanggung jawaban diatas.
Jika terjadi sebaliknya maka kelebihan yang menjadi milik karyawan akan
mendapat penggantian dari Perusahaan pada saat laporan pertanggung jawaban
diselesaikan.
c. Dalam hal karyawan yang bersangkutan tidak mempertanggung jawabkan uang
muka dalam batas yang telah ditentukan, maka jumlah hutang akan
dikompensasikan dengan gaji berjalan dari karyawan yang bersangkutan dan hal
itu akan dicatat dalam catatan konduite karyawan tersebut.

4. Laporan Perjalanan Dinas

Untuk tiap perjalanan dinas yang telah selesai dilaksanakan, maka karyawan yang
bersangkutan wajib membuat laporan dan disampaikan kepada atasannya selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah kembali.

H. HAL-HAL LAIN YANG TERKAIT

1. Waktu selama perjalanan dinas yang melebihi jam kerja normal tidak diperhitungkan
sebagai jam lembur.
2. Uang makan siang dan transport yang rutin diterima karyawan tidak diberikan selama
periode melakukan perjalanan dinas ini.
3. Perjalanan yang dilakukan di wilayah Jabotabek akan dianggap sebagai kerja rutin.
Namun demikian, apabila karena suatu hal karyawan tersebut harus bermalam /
menginap di tempat tersebut, maka biaya makan malam dan hotel akan diperlakukan
seperti perjalanan dinas biasa. Uang saku tidak diberikan dalam hal ini mengingat
perjalanan ini bersifat rutin dan masih dalam wilayah Jabotabek.
 Untuk kasus perjalanan dinas ini, karyawan yang bersangkutan diminta terlebih dahulu
menghubungi atasannya (sedapat mungkin) untuk persetujuannya mengenai
menginapnya di tempat tersebut.
4. Perjalanan rutin yang diatur dengan jadwal kerja tertentu ke daerah operasi kerja di luar
wilayah Jabotabek dianggap sebagai perjalanan kerja rutin dan bukan perjalanan dinas.
Fasilitas dan tunjangan untuk jenis perjalanan tersebut akan diatur secara khusus dalam
peraturan tersendiri.

I. PENUTUP

1. Peraturan ini akan merupakan pedoman standar bagi INDIKA Group

2. Hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan dinas yang belum tercakup dalam
peraturan ini akan ditanggulangi secara "case by case" untuk fleksibilitas atas dasar
pertimbangan dan kebijaksanaan HRD.
3. Peraturan Perjalanan Dinas ini sewaktu-waktu akan ditinjau kembali dan disesuaikan
dengan keadaan dan kebutuhan.

Lampiran I
PENGGANTIAN BIAYA WILAYAH GOLONGAN DALAM NEGERI

PERJALANAN DINAS Regulation

TRANSPORTASI Seluruh Indonesia I – III Bus AC / Kereta Api exa (jawa)

Pesawat terbang kelas ekonomi

( luar jawa)
IV – VI Kereta Api exa / Pesawat Ekonomi

VII Pesawat Bisnis

PENGINAPAN Seluruh Indonesia I – III Standard Room Hotel Bintang 2

IV Standard Room Hotel Bintang 3

V -VI Standard Room Hotel Bintang 4

VII Standart room Bintang 5

UANG MAKAN Seluruh Indonesia I – III 60,000

(Rp.) IV 100,000

V -VII Aktual

UANG SAKU Seluruh Indonesia I-II 20,000

(Rp.) III - IV 30,000

V- VI 50,000
 VII 100,000

BIAYA KOMUNIKASI Indonesia: I-IV 10.000

(maksimal Rp.) Asia:

Asia (kecuali Jepang, Taiwan, I-VI USD 4

Korea)

Jepang, Taiwan, Korea I-VI USD 6

Non Asia:

Australia, USA, Afrika I - VI USD 6

Eropa I – VI USD 8

BIAYA LAUNDRY Seluruh Indonesia I-VII Aktual

(maksimal Rp. per hari)

Lampiran II
PENGGANTIAN BIAYA WILAYAH GOLONGAN LUAR NEGERI

PERJALANAN DINAS Regulation

TRANSPORTASI * All over the world I – VI Pesawat-Ekonomi

(Kelas Maksimum) VII Pesawat Bisnis

PENGINAPAN * All over the world I – III Standard Room Hotel Bintang 2

IV Standard Room Hotel Bintang 3

V -VI Standard Room Hotel Bintang 4

VII Standart room Bintang 5

UANG MAKAN 1. Asia & Afrika I – III USD 15

kecuali : Jepang, Taiwan,

Korea IV USD 22

V USD 30

VI-VII Actual

2. Jepang, Taiwan, Korea I – III USD 45

Eropa IV USD 52

V USD 60

VI-VII Actual

3. USA, Australia I – III USD 30

IV USD 35

V USD 45

VI- VII Actual

UANG SAKU 1. Asia & Afrika I – III USD 7

kecuali Jepang, Taiwan, IV USD 15

Korea V USD 22

VI – VII USD 30

2. Jepang, Taiwan, Korea I – III USD 15

Eropa IV USD 22

V USD 30

VI-VII USD 35

3. USA, Australia I - III USD 10

IV USD 22

V – VI USD 30

VII USD 35
TUNJANGAN KEDUKAAN

A. PENDAHULUAN

Perusahaan memandang perlu untuk memberikan bantuan/sumbangan kepada karyawan atas

meninggalnya karyawan/keluarga karyawan.

B. APLIKASI

Berlaku bagi seluruh karyawan .

C. CAKUPAN

1. Besarnya tunjangan kedukaan yang diberikan kepada karyawan adalah satu kali gaji
pokok dengan jumlah minimal Rp 500.000,( lima ratus Ribu Rupiah )
2. Tunjangan kedukaan diberikan kepada karyawan atau keluarga karyawan yang
meninggal dunia.

D. ADMINISTRASI

Karyawan/ staff HRD mengisi PKK (Pemberitahuan Kegiatan Karyawan) dengan diketahui oleh
atasan serta melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan kepada HRD untuk diperiksa
kebenaran dari dokumen tersebut.

E. PENUTUP

Kebijakan ini menjadi pedoman, akan ditinjau kembali serta direvisi bilamana diperlukan, sesuai
dengan perkembangan usaha Perusahaan.

TUNJANGAN PERNIKAHAN & KELAHIRAN

A. PENDAHULUAN

Perusahaan memandang perlu untuk memberikan bantuan/sumbangan kepada karyawan atas

pernikahan karyawan atau kelahiran.

B. APLIKASI

Berlaku bagi karyawan tetap yang telah mempunyai masa kerja minimal 1 (satu) tahun.
 C. CAKUPAN

1. Tunjangan pernikahan diberikan 1 (satu) kali bagi karyawan yang bekerja di lingkungan
INDIKA Group.
2. Tunjangan pernikahan atau kelahiran bagi karyawan yang suami dan istri bekerja di
INDIKA Group hanya diberikan mengikuti golongan suami.
3. Besarnya tunjangan pernikahan atau kelahiran yang diberikan kepada karyawan adalah
satu kali gaji pokok dengan jumlah minimal Rp 500.000,( lima ratus Ribu Rupiah )
4. Tunjangan kelahiran diberikan maksimal sampai dengan anak syah urutan ketiga.
5. Tunjangan diberikan bersamaan gaji bulanan

D. ADMINISTRASI

Karyawan mengisi FKK (Formulir Kegiatan Karyawan) dengan diketahui oleh atasan serta
melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan (Akte Pernikahan dari Catatan Sipil/KUA/akte
kelahiran) kepada HRD untuk diperiksa kebenaran dari dokumen tersebut.

E. PENUTUP

Kebijakan ini menjadi pedoman, akan ditinjau kembali serta direvisi bilamana diperlukan, sesuai
dengan perkembangan usaha Perusahaan.

TUNJANGAN KESEHATAN

A. PENDAHULUAN
Tunjangan kesehatan merupakan bagian dari penghasilan karyawan di luar gaji pokoknya.

B. APLIKASI
Berlaku bagi seluruh karyawan Indika Group.

C. KETENTUAN UMUM
Tunjangan kesehatan diberikan kepada karyawan tetap.

D. KETENTUAN KHUSUS

MANFAAT ASURANSI

A. Jenis- jenis Manfaat Asuransi Kesehatan adalah sebagai berikut :

A.1. Jaminan Rawat Inap

A.1.1. Jaminan Utama Riwat Inap

A.1.1.1 Biaya Kamar

Biaya Kamar dan makan selama peserta/tertanggung dirawat di Rumah sakit
 A.1.1.2 Biaya Kamar Perawatan Intensif ( ICU/ICCU)
Biaya kamar perawatan intensif yang dinyatakan secara medis oleh dokter yang merawat.

A.1.1.3 Biaya Kunjungan Dokter

Biaya kunjungan perawatan medis di Rumah Sakit per hari oleh dokter yang merawat
peserta/tertanggung. Baik dokter umum maupun dokter spesialis.

A.1.1.4 Biaya Dokter Konsul

Biaya medis oleh dokter konsul di Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi secara tertulis oleh dokter
yang merawat peserta/tertanggung.

A.1.1.5 Biaya Obat-obatan, Laboratorium dan Test.

Biaya pelayanan Rumah sakit kepada peserta/tertanggung selama dirawat di rumah sakit yang
meliputi : obat-obatan, pembalut,gips, zat asam, fisioterapi, transfusi darah, pelayanan
laboratorium, X-ray dan pemeriksaan kesehatan lainnya yang terkait.

A.1.1.6 Biaya Pembedahan

Biaya pembedahan termasuk biaya konsultasi maksimum 15 (lima belas ) hari sebelum dan 15 (lima
belas) hari sesudah perawatan. Luas manfaat pembedahan ini adalah sebagaimana diatur dalam
Apendix I. Apabila ada dua atau lebih pembedahan dalam satu perawatan, maka biaya pembedahan
tersebut akan di jumlahkan dan diganti sesuai index pembedahan yang terbesar dari pembedahan-
pembedahan tersebut. Bila pembedahan yang dijalankan tidak tercantum dalam Apendix 1, maka
penanggung menetapkan manfaat Asuransi yang akan di bayar.

A.1.1.7 Biaya Anestasi

Biaya dokter anestesi maksimum 40% (empat puluh prosen) dari biaya dokter bedah yang di jamin
penanggung, sebagaimana tercantum appendix II.

A.1.1.8 Biaya Kamar Bedah

Biaya yang dijamin maksimum 40 % (empat puluh prosen) dari biaya dokter bedah yang di jamin
penanggung.

A.1.1.9 Biaya perawatan Darurat

Biaya perawatan akibat kecelakaan yang segera dirawat oleh dokter atau Rumah Sakit sebagai
pasien rawat jalan maksimum 2x24 jam ( dua kali dua puluh empat ) jam terhitung dari tanggal
terjadinya kecelakaan.

A.1.1.10 Biaya Perawatan Gigi Darurat

Biaya perawatan gigi akibat kecelakaan yang segera di rawat oleh dokter gigi atau Rumah Sakit
sebagai pasien rawat jalan maksimum 14 (empat belas ) hari terhitung dari tanggal terjadinya
kecelakaan.

A.1.1.11 Biaya Perawat Khusus

Biaya perawat yang di perlukan pasien selama menjalani rawat inap di Rumah Sakit sesuai
rekomendasi dokter yang merawat.

A.1.1.12 Tunjangan Kematian

Tunjangan yang di bayarkan karena kematian akibat kecelakan maupun bukan kecelakaan, kecuali
kematian yang di sebabkan karena : bunuh diri, dihukum mati oleh pengadilan, dan akibat
kejahatan yang di sengaja dilakukan oleh mereka. Yang berkepentingan dalam perjanjian ini.

A.1.2 Jaminan Rumah Sakit

 A.1.2.1 Bebas memilih
Peserta/tertanggung boleh memilih untuk dirawat di Rumah Sakit Provider atau yang bukan
provider.

A.1.2.2 Surat Jaminan

Penanggung akan menerbitkan surat jaminan ke Rumah Sakit Provider untuk peserta/tertanggung
yang menempati kamar dengan maksimum harga kamar 50% (lima puluh persen) diatas limit kamar
& makan per hari yang di ambil, seluruh selisih biaya perawatan akan di tagih kemudian.

A.1.2.3 Tidak Menerbitkan Surat Jaminan

Dalam hal peserta menjalani perawatan di Rumah Sakit Provider dan menempati kamar yang
harganya melebihi dari 50 % ( lima puluh persen) diatas limit kamat & makan per harinya, maka
penanggung berhak untuk tidak menerbitkan surat jaminan ke Rumah Sakit Provider dan
peserta/tertanggung harus membayar terlebih dahulu seluruh biaya perawatan.

A.1.3 Perawatan di Rumah Sakit Bukan Provider

Peserta/tertanggung yang menjalani perawatan di Rumah Sakit yang bukan provider harus
membayar terlebih dahulu biaya-biaya perawatan tersebut, untuk kemudian diajukan kepada
penanggung.

A.1.4 Jaminan Yang Melebihi Batas Manfaat

Apabila terjadi kelebihan biaya-biaya perawatan yang melampaui kelas jaminan sesuai kelas rumah
sakit, Pemegang Polis berkewajiban untuk membayar semua kelebihan tersebut beserta biaya-biaya
pelayanan dan perlengkapan Rumah Sakit yang tidak ditanggung dalam pasal 8 ( delapan ) ini ,
termasuk kelebihan biaya jika melebihi maksimum santunan per perawatan.

A.1.5 Perawatan Lanjutan

Jaminan Rawat Inap sebagai mana tersebut pada butir A.1.1.1 s/d A.1.1.12 masing-masing penyakit
dalam status perawatan di tetapkan bukan sebagai perawatan lanjutan, apabila peserta/
tertanggung karyawan telah bekerja lebih dari 12 (dua belas) hari kerja berturut-turut untu
peserta/tertanggung bukan karyawan lebih dari 60 ( enam puluh ) hari terhitung sejak berakhirnya
perawatan sebelumnya.

A.2 Jaminan Tambahan Rawat Jalan

A.2.1 Tanpa Perawatan Gigi

A.2.1.1 Biaya pemeriksaan Dokter Umum

(a) Tanpa Obat
Banyaknya konsultasi dibatasi satu kali dalam satu hari.
(b) Dengan Obat
Banyaknya konsultasi dibatasi satu kali dalam satu hari.

A.2.1.2. Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis Tanpa Obat.

Biaya pemeriksaan oleh dokter Spesialis yang dirujuk oleh dokter umum, kecuali dokter spesialis
anak,dokter spesialis kandungan ( bukan pemeriksaan kehamilan ). Banyaknya konsultasi di batasi
satu kali dalam satu hari. Surat rujukan Dokter Umum berlaku sampai 3 ( tiga) bulan untuk penyakit
yang sama, dan selanjutnya harus di perbaharui.

A.2.1.3 Biaya Obat-obatan

Biaya obat-obatan menurut resep asli dokter
 A.2.1.4 Biaya Labotarium / Diagnosik
Biaya pemakaian fasilitas dan pemeriksaan kesehatan berupa pemeriksaan laboratorium, EKG,
radiologi dan pemeriksaan kesehatan lainnya yang berkaitan dengan diagnosis dokter.

A.2.2 Dengan Perawatan Gigi

A.2.2.1 Biaya Pembersihan Karang Gigi

Biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi. Batasan jaminan ini adalah 2 (dua) kali
kunjungan/tahun polis.

A.2.2.2 Biaya Cabut/Tambal Gigi

Biaya-biaya pencabutan/penambalan gigi dengan sinar/amalgam

A.2.2.3 Biaya Perawatan Akar Gigi

Biaya-biaya perawatan saluran akar gigi. Batas jaminan ini adalah 4 (empat) kali per gigi yang
sama/tahun polis.

A.2.2.4 Biaya Gigi Palsu

Biaya-biaya pembuatan dan pemasangan gigi palsu yang di perlukan sesuai dengan kehilangan gigi
yang di jamin dibawah Polis ini karena penyakit/kecelakaan.

A.3. Jaminan Tambahan Persalinan Spontan / normal

A.3.1 Biaya Kamar

Biaya kamar dan makan selama peserta tertanggung dirawat di Rumah sakit.

A.3.2 Biaya Persalinan

Biaya persalinan oleh dokter atau bidan

A.3.3 Biaya kamar Persalinan

A.3.4 Biaya Umum

Biaya-biaya yang berkaitan dengan persalinan

PENGECUALIAN

Penanggung tidak wajib membayar manfaat Asuransi dalam hal-hal sebagai berikut :

01. Perbuatan sendiri :

Akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang di sengaja
dalam keadaan waras maupun tidak waras.

02. Melanggar Hukum :

Akibat melanggar hukum yang telah mempunya ketetapan hukum yang pasti melalui proses
pengadilan.

03. Radiasi :
Radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir
dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.

04. Alat-alat Kosmetika ;

Operasi atau perawatan kosmetik, kecuali yang dinyatakan perlu karena akibat kecelakaan yang
terjadi selama masa pertanggungan.

05. Alat-alat Bantu ;

Protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat bantu denger. Kecuali akibat kecelakaan yang di buktikan
dengan keterangan dokter selama masa pertanggungan.
06. Kelainan Bawaan ( Kongenital), Keturunan ( Herediter)

07. Kejiwaan :
Gangguan yang berhubungan dengankondisi mental, termasuk obat-obatan yang berhubungan
dengan kondisi mental tersebut.

08. Proses Kehamilan ;

Segala hal yang berhubungan dengan proses kehamilan, termasuk Abortus, pemeriksaan hamil,
perawatan karena komplikasi kehamilan.

09. Alat-alat Keluarga Berencana :

Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perwatan atau diagnosis atau pengobatan untuk
meningkatkan kesuburan

10. Penyakit Kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun :

Pengobatan penyakit kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun baik akibat hubungan seksual
atau bukan akibat hubungan seksual .

11. Infeksi HIV, AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome), dan ARC ( AIDS
Related
Complex).

12. Check-Up ;
Check-Up kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis
penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi ..

13. Pengobatan Gigi :

1. Semua jenis operasi gigi, baik rawat inap maupun rawat jalan.
2. Perawatan dan pengobatan gigi kecuali :
a. Yang dinyatakan perlu karena cedera akibat kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang
terjadi selama masa pertanggungan.
b. Yang mengambil manfaat Khusus perawatan gigi sebagaimana diatur dalam butir A.2.2

14. Pemeriksaan Laboratorium/Diagnosik dan perawatan yang tidak perlu :

Pemeriksaan laboratorium/diagnosik dan perawatan atau pengobatan yang tidak di perlukan secara
medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau cedera.

15. Akibat Obat terlarang :

Penyakit atau cedera yang timbul akibat pemakaian narkotik, alkohol, psikotropika atau obat-obatan
terlarang lainnya.

16 Olah Raga Berbahaya :

Penyakit atau cedera yang timbul dari pelatihan mengenai agua-lung atau scuba diving, panjat
tebing atau gunung yang memerlukan tali tambang atau peralatan, hot-poling,parasut hang-gliding,
 olah raga profesional atau perlombaan seperti balap mobil, balap kuda, terbang layang, berlayar
atau berenang di laut lepas, mendaki gunung, bertinju, bergulat, serta olah raga lainnya yang
mengandung bahaya dan beresiko tinggi.

17. Obat-obatan :
Obat-obatan yang di beli tanpa resep dokter atau bukan di apotik atau yang tidak sesuai dengan
diagnosa penyakitnya.

18. Cuci darah :

Hemodialisis atau cuci darah termasuk biaya-biaya yang terkait.
19. Pre – Existing Condition
Tidak dijamin sebelum melewati masa 12 ( dua belas) Bulan sejak tanggal efektif pertanggungan
dari peserta/tertanggung yang bersangkutan.

20. Sirkumsi ( Sunat )

Tindakan Sirkumsi (sunat) oleh sebab apapun

21. Transplantasi Organ Tubuh

Tindakan/Operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan
semua biaya-biaya terkait.

22. Keputihan/Leucorrhoea.
Segala jenis keputihan oleh sebab apapun.

23. Kelainan Refraksi Mata

Pemeriksaan dan pengobatan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun.

MASA TUNGGU ( WAITING PERIOD)

Kondisi-kondisi berikut tidak dijamin dalam masa tersebut di bawah ini, sejak yang
bersangkutan menjadi peserta/ tertanggung Asuransi kesehatan :

A. 180 ( seratus delapan puluh ) hari untuk :

1. Segala jenis Tuberculosis ( TBC )

2. Anal Fistulae ( Fistula anal )
3. Cholecystitis ( Radang kandung empedu) dan Cholelithiasis ( batu empedu)
4. Batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.
5. Hypertension ( hipertensi, darah tinggi ) atau Cardiac Diseases & Vascular Diseases ( penyakit-
penyakit jantung dan penyakit-penyakit pembuluh darah )
6. Gastric Ulcer ( tukak lambung ) atau Duodenal Ulcer ( tukak usus dua belas jari )
7. Hallux Valgus ( jari kaki/ tangan berjumlah lebih dari normal ) yang di dapat (acquired).
8. Tumor-tumor yang tampak dari luar.
9. Diabetes Mellitus ( Kencing manis)

B. 365 ( tiga ratus enam puluh lima ) hari untuk :

1. Segala jenis Hernia ( untuk hernia bawaan termasuk dalam pengecualian )

2. Segala jenis tumor dalam tubuh yang tidak tampak dari luar.
3. Endometriosis, terdapatnya jaringan endometrium pada tempat yang abnormal.
4. Haemorrhoids ( wasir atau ambeien )
5. Operasi Tonsil ( amandel )
6. Operasi Nasal Septum atau sekat ringga hidung.
7. Hyperthyroidism ( peningkatan fungsi kelenjar gondok )
8. Catarracts ( katarak, kekeruhan lensa mata)
9. Sinusitis ( radang sinus )
10. Segala jenis Epilepsy ( sakit ayan )
( Untuk jenis epilepsi bawaan termasuk dalam ‘ Pengecualian’ )

PETUNJUK PELAKSANAAN ASURANSI KESEHATAN PREVENSIA

A. Prosedur Perawatan di Rumah Sakit Rujukan

1. Peserta Prevensia datang dan memperlihatkan kartu Prevensia di Rumah sakit rujukan ( sesuai
dengan daftar rumah sakit rujukan yang di terbitkan PT. A.J Central Asia Raya ).
2. Dalam waktu 2 x 24 Jam Peserta Prevensia sudah harus menghubungi Penanggung untuk
mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap.
3. Peserta Prevensia akan mendapatkan fasilitas pelayanan sesuai dengan ketentuan kelas dari
kartu Prevensia yang dimiliki.
4. Bilamana Peserta Prevensia menempati limit kamar rumah sakit lebih dari 50 % (lima puluh
persen ) diatas limit biaya kamar dan makan per harinya, maka harus lebih dulu membayar seluruh
biaya perawatan. Selepas rawat, peserta Prevensia meminta/melengkapi dokumen klaim ke pihak
Rumah Sakit.
5. Bilamana Peserta Prevensia lupa membawa kartu, hilang atau kartu Prevensia masih dalam
proses pembuatan maka peserta Prevensia harus segera menghubungi Penanggung Cq. Bagian
Klaim untuk mendapatkan surat jaminan.

B. Prosedur Perawatan di Rumah Sakit Bukan Rujukan.

Peserta Prevensia boleh di rawat di Rumah sakit manapun dan selepas rawat, peserta Prevensia
meminta/melengkapi dokumen klaim ke pihak rumah sakit,kemudian di ajukan ke pihak
Penanggung melalui perusahaan tempat peserta Prevensia bekerja.

C. Prosedur Pengajuan Klaim Kesehatan, Meninggal Dunia, Personal Accident dan

Medical Reimbursement PA

Peserta / Ahli Waris menyerahkan dokumen klaim ke pihak perusahaan ( Bagian Personalia ),
kemudian dari perusahaan akan di sampaikan kepada penanggung dan klaim akan di bayar sesuai
manfaat.

D. Kelengkapan Dokumen Klaim

1. Dokumen Klaim Rawat Inap ( Bukan Rumah Sakit Rujukan )

a. Lembaran kwitansi asli Rumah Sakit dan bermeterai sesuai nominal.

b. Nama Di lembaran kwitansi Rumah Sakit harus sesuai dengan daftar/kartu Prevensia peserta.
c. Perincian asli biaya selama perawatan peserta Prevensia.
d. Rincian resep obat-obatan selama rawat inap, operasi ataupun kamar ICU.
e. Fotocopi hasil laboratorium/hasil tindakan diagnostik apabila dilakukan.
f. Resume Medis diisini oleh dokter yang merawat.
g. Jika merupakan perawatan lanjutan, maka harus dicantumkan bahwa klaim merupakan
perawatan lanjutan, dokter maupun diagnosanya harus sama dengan sewaktu dirawat di Rumah
Sakit.
h. Pemeriksaan Penunjang harus sesuai indikasi penyakit yang diderita pada saat melakukan
pemeriksaan . Dokumen klaim diajukan ke pihak Penanggung melalui perusahaan tempat peserta
Prevensia bekerja.

2. Dokumen Klaim Rawat Jalan

a. Kwitansi asli biaya dokter beserta data lengkap Peserta Prevensia, tanda tangan dan cap dokter
pemeriksa. Bila dokter spesialis harus di tulis spesialisasinya dan harus ada rujukan dari dokter
umum kecuali untuk dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan ( bukan pemeriksaan kehamilan ),
Anak dan Mata.
b. Kwitansi pembelian obat harus berdasarkan resep dokter pemeriksa dan di beli di apotik disertai
nama Peserta Prevensia yang terdaftar dan dokter pemeriksa, cap apotik dan tanda tangan petugas
apotik juga di serta dengan copy resep dokter.
c. Kwitansi obat yang di tebus kedua kalinya dan seterusnya, harus di beri keterangan dengan
catatan dokter dan obat harus sama.
d. Jika merupakan perawatan lanjutan, maka harus di cantumkan bahwa klaim merupakan
perawatan lanjutan, dokter maupun diagnosanya harus sama denga perawatan sebelumnya.
e. Kwitansi asli bilamana ada pemeriksaan diagnosik/penunjang lain ( rontgen,laboratorium, dsb )
dilengkapi dengan data lengkap Peserta Prevensia serta cap dan tanda tangan yang berwenang di
tempat pemeriksaan dan juga fotocopi surat pengantar dari dokter pemeriksa dan lembaran asli
hasil baca pemeriksaan diagnosik.
f. Formulir Pemberitahuan Klaim beribat jalan harus disini lengkap dokter pemeriksa, kemudian
diajukan ke Perusahaan tempat Peserta Prevensia bekerja. Perusahaan harus mengisi formulir
“Claim list Out Patient” dan mengajukannya ke Penangggung.
Note : Mesengger dari Asuransi Prevensia akan mengambil dan menyerahkan hasil
klaim di setiap hari senin.

3. Dokumen Klaim Rawat Jalan Gigi

Idem dengan dokumen Rawat Jalan, ditambah dengan penjelasan mengenai gigi ke berapa yang
diobati dan tindakan yang dilakukan dokter pemeriksa pada formulir pemberitahuan klaimnya.

4. Dokumen Klaim Meninggal/Santunan Kematian

a. Surat pemberitahuan klaim meninggal dunia dari Pemegang Polis diisi pada formulir yang di
sediakan oleh penanggung.
b. Surat keterangan Dokter diisi pada formulir yang di sediakan Penanggung
c. Kartu Peserta Prevensia.
d. Surat Kematian dari yang berwenang yang telah dilegalisir.
e. Surat laporan Kepolisian bila meninggal dunia karena kecelakaan lalu lintas.
f. Lembaran fotocopy KTP atau Kartu Keluarga
g. Surat Keterangan lain yang di pandang perlu oleh penanggung.

5. Dokumen Klaim Kecelakaan ( Pengobatan akibat kecelakaan/Kematian )

a. Surat Pengajuan Klaim dari Pemegang Polis.

b. Kartu Peserta/sertifikat dan fotocopy KTP peserta Prevensia.
c. Surat Keterangan Dokter yang merawat.
d. Lembaran asli kwitansi untuk klaim kecelakaan.
e. Surat laporan kepolisian dan visum dokter apabila meninggal.

Bila memiliki dua atau lebih Asuransi Kesehatan Lain.

Peserta Prevensia mengajukan Klaim terlebih dahulu ke Asuransi Kesehatan Lain tersebut bila masih
ada kelebihan klaim maka dapat diajukan ke PT. A.J Central Asia Raya dengan melampirkan seluruh
foto copy kwitansi yang telah dilegalisir oleh pihak Rumah Sakit/ Asuransi kesehatan lain dan
disertai dengan lembaran asli dari pihak Asuransi kesehatan lain tersebut mengenai jumlah klaim
yang telah diganti.

Jaminan Klaim Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan.

Kwitansi pengobatan perawatan darurat /darurat gigi akibat kecelakaan hanya di jamin maksimal 2 x
24 jam dari saat terjadinya kecelakaan.

Masa kadaluarsa Pengajuan Klaim

Pengajuan klaim paling lambat 30 hari setelah Peserta Prevensia lepas rawat, sudah harus di terima
oleh Penanggung. Bila melewati dari tenggang waktu tersebut maka klaim tersebut dinyatakan
kadaluarsa dan penanggung tidak berkewajiban untuk membayar klaim.

Jangka Waktu Pembayaran Ekses Klaim

Penyelesaian pembayaran ekses klaim adalah selambat-lambatnya 2 minggu sejak di terimanya

tagihan ekses klaim.

Prosedur Apabila Kartu Hilang

Segera lapor ke penanggung melalui Personalia perusahaan dilengkapi surat keterangan hilang dari
kepolisian atau Personalia perusahaan. Biaya pembuatan kartu baru akan di bebankan kepada
peserta Prevensia.

Peserta Keluar

Bila peserta Prevensia yang sudah berhenti sebagai karyawan maka kartu Prevensia peserta
tersebut harus segera di kembalikan kepada penanggung karena apabila terjadi penyalahgunaan
kartu akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis atas segala biaya yang terjadi.

*************************
Tabel Golongan dan plan
Golongan I II III IV V VI VII
A. Rawat Inap C0100 C0150 C0200 C0250 C0300 C0350 C0400
B. Rawat Jalan (Penggantian 80%) A040A A040B A040C A0050 A0075 A0100 A0125
C. Gigi D040A D040B D040C D0050 D0075 D0100 D0125
D. Jaminan Melahirkan Normal (Penggantian 100 %) R0100 R0150 R0200 R0250 R0300 R0350 R0400
E. Kacamata ( hanya untuk karyawan / ti ) G0350 G0350 G0350 G0350 G0350 G0350 G0350

ASURANSI KESEHATAN INDIKA GROUP

PERIODE : 21 OKTOBER 2005 - 20 OKTOBER 2006

A. Rawat Inap
NO. BENEFIT C0100 C0150 C0200 C0250 C0300 C0350 C0400
C0
1 Biaya Kamar & Makan per hari 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000
2 Biaya Kamar ICU per hari 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000
3 Biaya Dokter Visit/yang memeriksa per hari 80,000 90,000 110,000 120,000 140,000 150,000 160,000
4 Biaya Dokter Konsul per hari 150,000 200,000 250,000 275,000 280,000 300,000 320,000
5 Biaya Obat-obatan, [Link],dll 3,000,000 4,500,000 6,000,000 7,500,000 9,000,000 10,500,000 12,000,000
6 Biaya Pembedahan / Operasi
-Pembedahan Khusus (Index 100) 9,000,000 13,500,000 18,000,000 22,500,000 27,000,000 31,500,000 36,000,000
-Pembedahan Besar (Index 50) 4,500,000 6,750,000 9,000,000 11,250,000 13,500,000 15,750,000 18,000,000
-Pembedahan Menengah (Index 22.50) 2,025,000 3,075,000 4,050,000 5,062,500 6,075,000 7,087,500 8,100,000
-Pembedahan Kecil (Index 10) 900,000 1,350,000 1,800,000 2,250,000 7,700,000 3,150,000 3,600,000
7 Anastesi (40 % dari Biaya Pembedahan)
8 Kamar Bedah (40 % dari Biaya Pembedahan)
9 Biaya Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan 1,200,000 1,450,000 1,650,000 1,880,000 2,100,000 2,250,000 2,400,000
10 Biaya Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan 640,000 760,000 880,000 1,000,000 1,120,000 1,200,000 1,280,000
11 Jasa Perawat Khusus per Hari 50,000 75,000 100,000 125,000 150,000 150,000 200,000
12 Ambulans 80,000 90,000 110,000 120,000 140,000 150,000 160,000
13 Santunan Kematian 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
14 Asuransi Kecelakaan Diri 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
15 BlueDot Med Assist Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas Tdk Terbatas TdkTerbatas
 Tdk Te

Batas Maksimum per Tahun per Orang Tdk terbatas Tdk terbatas Tdk terbatas Tdk terbatas Tdk terbatas Tdk terbatas Tdk Terbatas T

CATATAN KHUSUS :
1. Usia peserta dicover mulai dari 15 hari s/d 64 tahun.
2. Bagi peserta wanita yang menikah (married female) jaminan tersebut di atas sudah termasuk keguguran (miscarriage) d
melahirkan abnormal (caesarian) .
3. Pelayanan klaim tersedia 2 (dua) cara : a. Reimbursement.
b. Menggunakan Rumah Sakit Provider.
4. Jaminan diatas sudah termasuk Santunan Kematian dan Santunan Kematian karena Kecelakaan untuk seluruh peserta b
01 tahun dan maksimal 64 tahun.

B. Rawat Jalan (Penggantian 80%)

No. MANFAAT NON GIGI A040A A040B A040C A0050 A0075 A0100 A0125
1 Konsultasi Dokter/Kunjungan / hari 40,000 40,000 40,000 50,000 75,000 100,000 125,0
2 Konsultasi Dr. Spesialis/Kunjungan/hari 75,000 90,000 120,000 150,000 225,000 300,000 375,0
3 Konsultasi Dokter+Obat/Kunjungan/hari 70,000 80,000 90,000 100,000 150,000 200,000 250,0
4 Obat-obatan sesuai resep Dokter/tahun 600,000 700,000 800,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,0
5 Pemeriksaan Diagnostik / tahun 375,000 450,000 600,000 900,000 1,275,000 1,700,000 2,125,0
6 Biaya Imunisasi / tahun 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 500,000 750,00

C. Gigi ( Penggantian 80% )

No. MANFAAT GIGI D0025 D0030 D0040 D0050 D0075 D0100 D0125
1 karang gigi ( 2 kali / tahun) 50,000 60,000 80,000 100,000 150,000 200,000 250,0
2 Cabut/Tambal gigi/kunjungan/Hari 50,000 60,000 80,000 100,000 150,000 200,000 250,0
3 Rawat Syaraf/kunjungan (4 kali / gigi) 50,000 60,000 80,000 100,000 150,000 200,000 250,0
4 Gigi Palsu : a. Gigi Palsu pertama 150,000 180,000 240,000 300,000 450,000 600,000 750,0
b. Gigi Palsu kedua, dst 50,000 60,000 80,000 100,000 150,000 200,000 250,0
5 Batas maksimum untuk Gigi Palsu / th 375,000 450,000 600,000 900,000 1,275,000 1,700,000 2,125,0

Maksimal Per tahun (termasuk gigi) 2,300,000 2,600,000 3,300,000 4,500,000 5,500,000 7,500,000 9,000,0

Catatan Khusus
1. Pelayanan Klaim :
- Setiap peserta bebas memilih dokter, apotik dan laboratorium.
Asuransi Kesehatan Prevensia ini tidak membatasi pelayanan klaim dengan menetapkan dokter, apotik dan labortorium.
- Penggantian berdasarkan penyerahan kwitansi asli, salinan resep dan diagnosa dari dokter yang melakukan pemeriksaan

D. Jaminan Melahirkan Normal (Penggantian 100 %)

NO. BENEFIT R0100 R0150 R0200 R0250 R0300 R0350 R0400
1 Kamar & Makan per hari 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,0
2 Maksimal Penggantian / Kelahiran 3,000,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000 7,000,000 8,000,000 9,000,0
CATATAN KHUSUS :
1 Pelayanan klaim tersedia 2 (dua) cara : a. Reimbursement.
b. Menggunakan Rumah Sakit Provider.

E. Jaminan Kacamata (Penggantian 100 %)

NO. BENEFIT G0350
1 Lensa & Bingkai / Tahun 350,000

CATATAN KHUSUS :
1. Jaminan ini berlaku khusus untuk karyawan/ti saja
2. Harus ada diagnosa dokter penyebab menggunakan kacamata min/plus
3. Asuransi tidak mengganti kerugian disebakan pecah/hilang